腹腔鏡手術治療化膿性闌尾炎患兒的效果及對其術后免疫和應激反應的影響

張翅 毛建雄 徐皓中

【摘要】 目的：探究腹腔鏡手術治療化膿性闌尾炎患兒的效果及對其術后免疫和應激反應的影響。方法：選取2015年4月-2018年4月本院收治的268例化膿性闌尾炎患兒作為研究對象，所有患兒按照手術方法分為試驗組和對照組，對照組55例行傳統開腹手術，試驗組213例行腹腔鏡手術。記錄并對比兩組患兒手術時間、手術出血量及術后排氣時間;測量并對比兩組患兒術前和術后7 d血液中淋巴細胞、中性粒細胞及白細胞數量;測量并比較兩組患兒術前和術后1 d的血清中C反應蛋白、IL-6、IL-8水平;對比兩組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復時間及住院時間;對比兩組患兒切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等不良反應的發生率。結果：兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組患兒手術出血量及術后排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）;兩組患兒術后7 d淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞均顯著低于術前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）;術后1 d，兩組患兒C反應蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術前，但試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）;試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）;試驗組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡手術治療小兒化膿性闌尾炎臨床效果更好，能顯著減輕手術創傷、加快患兒恢復、并發癥少，且術后免疫反應及應激反應比傳統開腹手術輕。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術; 化膿性闌尾炎; 免疫反應; 應激反應

【Abstract】 Objective：To explore the effect of laparoscopic surgery on children with suppurative appendicitis and its effect on postoperative immune and stress responses.Method：268 children were selected as the research objects who were admitted to our hospital with purulent appendicitis from April 2015 to April 2018.All children were divided into experimental group and control group according to surgical methods，55 patients in the control group underwent traditional laparotomy，and 213 patients in the experimental group underwent laparoscopic surgery.The operation time，surgical blood loss and postoperative exhaust time of the two group were recorded and compared.Besides，the numbers of lymphocytes，neutrophils and leukocytes in the blood of the two groups were measured and compared before and 7 days after surgery，and serum levels of c-reactive protein，IL-6 and IL-8 were did so between the two groups before and one day after surgery.In addition，the time of getting out of bed，gastrointestinal dysfunction and hospitalization were compared between the two groups.The total incidence of incision infection，abdominal abscess，intestinal obstruction，mesenteric adhesion and other adverse reactions were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）.The amount of blood loss and postoperative exhaust time in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Lymphocytes，neutrophils and leukocytes of the two groups were significantly lower 7 days after surgery than those before surgery，and the experimental group were significantly lower than those in control group（P<0.05）.C-reactive protein，IL-6 and IL-8 were significantly higher in the two groups one day after surgery than those before treatment，and the experimental group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.The time of getting out of bed，gastrointestinal dysfunction and hospitalization in the experimental group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for pediatric suppurative appendicitis has better clinical effect，which can significantly reduce surgical trauma，speed up the recovery of patients and lessen complications as well as lighten postoperative immune response and stress response than traditional open surgery.

【Key words】 Laparoscopic surgery; Suppurative appendicitis; Immune response; Stress response

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.011

小兒化膿性闌尾炎是小兒外科常見的急癥之一[1]，是患兒免疫力下降時，由于闌尾腔發生阻塞、炎癥等情況，導致病原體侵入闌尾組織，引起的化膿性炎癥[2]。該病臨床表現主要為患兒右下腹持續性壓痛及反跳疼痛，并伴有持續性發熱、嘔吐及腹部水腫等現象[3]。該病發病急、進展迅速，若不及時治療可能發展為闌尾穿孔等嚴重病癥，威脅患兒的生命安全。臨床治療該病主要采取手術治療，但傳統開腹手術存在創傷大、患兒恢復慢、并發癥多等缺點[4]，為了探究小兒化膿性闌尾炎更好的手術方式，本院采用腹腔鏡手術治療該病，并檢測其臨床效果，取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年4月本院收治的268例化膿性闌尾炎患兒作為研究對象，納入標準：（1）所有患兒符合化膿性闌尾炎診斷標準;（2）患兒有食欲不振、嘔吐等胃腸道反應;（3）腹部超聲提示患兒闌尾伴有水腫情況發生;（4）患兒年齡為3～15歲;（5）患兒持續發熱并伴有腹部疼痛;（6）臨床資料完整[5]。排除標準：（1）伴發嚴重感染;（2）伴心、腦、腎等器官功能異常;（3）治療前1個月內有免疫藥物、抗炎藥物治療史;（4）免疫功能不正常;（5）非首次進行腹部手術;（6）出現彌漫性腹膜炎[6]。全部患兒家屬均了解本次試驗內容，并簽署知情同意書。獲相關倫理委員會批準本次研究，并由相關部門備案。全部患兒按照手術方法分為試驗組（n=213）和對照組（n=55）。

1.2 治療方法 對照組行傳統開腹手術，試驗組行腹腔鏡手術。所有患兒在術前進行系統體檢及各項常規檢查，并對患兒進行抗炎、能量支持等治療，禁止患兒術前進食，確認無手術禁忌證后對照組行開腹闌尾切除手術，具體流程如下：手術器材、用具、毛巾等進行徹底消毒，患兒取舒適體位后全身麻醉并行氣管插管，于患兒右下腹取麥氏切口開一條長約8 cm的切口[7]，以能滿足手術需求且盡量減少患兒傷害為宜。逐層切開皮下組織，避開大血管，使闌尾充分暴露，游離闌尾系膜并徹底分離動脈，結扎后切除闌尾，用電刀燒灼闌尾切除后留下的殘端，并將腹腔內殘留膿液排出，逐層縫合切口，手術完成。術后采用抗菌藥物常規預防感染。試驗組行腹腔鏡闌尾切除手術，具體操作如下：手術器材、用具、毛巾等進行徹底消毒，患兒取頭低腳高體位并將右側抬高15°，全身麻醉后行氣管插管[8]。手術時行3孔法，3孔分別為臍部正中孔、左下腹穿刺孔及右下腹穿刺孔。經臍下緣做切口，將氣腹針插入腹腔，充入CO2建立氣腹，壓力為9～12 mm Hg。在腹腔鏡下找到闌尾后用套扎線在闌尾根部結扎兩道，在兩道結扎線之間切斷闌尾，然后將切下來的闌尾經套管取出，并吸凈腹腔內膿液，逐層縫合切口，手術完成。術后抗感染與對照組相同。

1.3 觀察指標 （1）手術指標：記錄并對比兩組患兒手術時間、手術出血量及術后排氣時間。（2）免疫指標：測量并對比兩組患兒術前和術后7 d血液中淋巴細胞、中性粒細胞及白細胞數量，方法：分別于術前和術后7 d取患兒空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采取血涂片法測量相應指標。其中白細胞的正常范圍為（5～12）×109/L，中性粒細胞為（2.5～8.4）×109/L，淋巴細胞的正常范圍為（1.0～4.8）×109/L。（3）炎癥指標：測量并比較兩組患兒術前和術后1 d的血清中C反應蛋白、IL-6、IL-8水平，方法：分別于術前和術后1 d取患兒空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用ESLIA法檢測相應指標。其中C反應蛋白正常范圍為<6 mg/L，IL-6正常值為（0.37～0.49）ng/L，IL-8的正常范圍為（0.26～0.38）ng/mL。（4）術后恢復情況：比較兩組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復時間及住院時間。腸胃功能以患兒能正常進食，不發生嘔吐等胃腸道反應為正常。（5）并發癥情況：對比兩組患兒切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、腸系膜粘連等并發癥的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 對照組55例，男

31例，女24例，年齡4～15歲，平均（9.26±3.31）歲;病程2～16 h，平均（12.64±2.73）h;平均體質指數（21.86±1.93）kg/m2。試驗組213例，男144例，女69例，年齡3～15歲，平均（9.30±3.18）歲;病程3～17 h，平均（12.85±2.69）h;平均體質指數（22.04±2.13）kg/m2。兩組患兒的年齡、性別、平均病程及體質指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒手術指標對比 兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），試驗組患兒手術出血量及術后排氣時間均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒免疫指標對比 兩組患兒術后7 d淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞均顯著低于術前，且試驗組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒術炎癥指標對比 兩組患兒術后1 d的C反應蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術前，但試驗組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患兒術后恢復情況對比 試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），

2.6 兩組患兒并發癥發生情況對比 試驗組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.675，P=0.031），見表5。

3 討論

小兒闌尾炎是小兒常見的胃腸道疾病，好發于5歲以上兒童[9]，該病及早發現、盡早治療至關重要，若不及時治療極有可能發展成為威脅患兒生命安全的闌尾穿孔等急癥。目前該病最有效的治療手段是采取手術方式切除闌尾，以往采用較多的手術方式為傳統開腹手術[10]。但隨著醫學條件的改善和微創手術的進展，腹腔鏡手術逐漸成為治療小兒闌尾炎的常用方式[11]。本文旨在探究腹腔鏡手術治療小兒化膿性闌尾炎的效果及對其術后免疫和應激反應的影響，取得一定成果。

本研究結果顯示，（1）兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），試驗組患兒手術出血量及術后排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）。產生的原因可能是：行腹腔鏡手術過程中需要在腹腔鏡下仔細觀察闌尾及患兒臟器情況，然后分離系膜及血管，結扎后切除闌尾，而開腹手術操作程序相差不大，導致兩組患兒的手術時間相差不大。開腹手術創口較大，腹壁層次創傷較為嚴重，大創口下更容易引起患兒手術時出血[12]，而腹腔鏡手術是在腹部開3孔，創口小，且腹壁及肌肉傷害小，能顯著減輕術中出血，導致試驗組出血量顯著低于對照組（P<0.05）。（2）兩組患兒術后7 d淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞均顯著低于術前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）。產生原因可能是：術后患兒的免疫功能、代謝與手術創傷程度密切相關，手術創傷越大，越容易引起免疫功能失調，引起嚴重應激而傷害自身[13]，淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞參與機體免疫應答過程，是機體免疫功能的重要指標[14]。試驗組采用腹腔鏡微創手術，患兒創傷小，機體的應激反應小，導致試驗組淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞均顯著低于對照組（P<0.05）。（3）兩組患兒術后1 d的C反應蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）。C反應蛋白是機體損傷的有效量化指標，C反應蛋白水平越高，說明機體損傷越嚴重[15]。IL-6與IL-8反應機體炎癥程度，水平越高說明機體炎癥越重[16]。開腹手術視野受限，腹腔可能在尋找闌尾和分離粘連組織過程中被進一步污染，導致患兒體內殘留感染，引起炎性反應[17]。而腹腔鏡手術患兒腹腔封閉程度高，可以有效避免進一步感染，且手術創傷輕，能避免炎性反應的刺激因素。其次，腹腔鏡手術中氣腹可為醫生提供開闊視野，有利于觀察腹腔內膿液情況及受污染程度，并能有效降低在尋找闌尾和分離粘連組織中造成的損傷，進一步減輕炎性反應的誘發因素[18]。（4）試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）;試驗組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。腹腔鏡由于手術中創傷小，導致試驗組患兒傷口愈合較對照組快，能顯著減少患兒下床活動時間和住院時間。患兒傷口愈合，腹腔內炎癥減輕，能促進患兒腸道菌群及腸胃蠕動恢復正常，加速患兒腸胃功能恢復。其次醫生可鈍性分離粘連組織并在粘連組織表面涂抹防粘連劑，能有效減少腸系粘連和腸梗阻的發生。兩組患兒手術過程中均使用麻醉藥，能有效減輕術中和術后疼痛，但同時也會對內源性活性物質產生抑制作用，減緩腸胃道蠕動，增加腸梗阻風險[19]。腹腔鏡手術能減輕手術創傷，控制創口大小，能有效避免神經性抑制，減少并發癥產生[20]。同時，由于創口更小，更有利于患兒康復，縮短患兒下床時間和住院時間。

綜上所述，腹腔鏡手術治療小兒化膿性闌尾炎臨床效果更好，能顯著減輕手術創傷、加快患兒恢復、并發癥少，且術后免疫反應及應激反應比傳統開腹手術輕。

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（收稿日期：2019-04-18） （本文編輯：張爽）