急性ST段抬高型心肌梗死患者的NLR與介入術后無復流的相關性研究

戴冬霞 梁建光 李艷麗

【摘要】 目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與介入術后無復流的相關性。方法：選取2015年10月-2017年12月本院心內科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，所有患者均行介入術治療。術前根據TIMI分級標準評估結果分組，TIMI 0、Ⅰ級者為血管未通組，TIMIⅡ、Ⅲ級者為自發再通組。采用ROC曲線評估無復流發生的NLR臨界值，并采用logistic回歸法分析患者發生無復流的相關獨立危險影響因素。結果：血管未通組中既往冠脈疾病史、介入術前TIMI血流分級0級、合并多支血管病變的比例均顯著高于自發再通組（P<0.05）;同時，血管未通組的空腹血糖、中性粒細胞百分比、肌酸激酶同工酶及NLR均顯著高于自發再通組（P<0.05）;血管未通組使用血栓抽吸比例、淋巴細胞百分比均低于自發再通組（P<0.05）;ROC曲線分析顯示曲線下面積（AUC）為0.79，當NLR值為3.2時其約登指數水平最高，提示NLR=3.2為其風險臨界值;NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關獨立風險因素（P<0.05）;除此之外，既往冠狀動脈血管病史、血栓抽吸、介入術前TIMI血流分級也是影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關風險因素（P<0.05）。結論：NLR>3.2是影響STEMI患者介入術后發生無復流的一項危險因素，對STEMI患者的早期危險分級具有一定參考意義。

【關鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死; 中性粒細胞/淋巴細胞比值; 無復流

【Abstract】 Objective：To investigate the correlation between neutrophil/lymphocyte ratio（NLR）and no reflow after intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.

Method：198 patients with STEMI admitted to the department of cardiology of our hospital from October 2015 to December 2017 were selected，they were treated with interventional therapy.TIMI grade 0 and Ⅰ patients were classified as vascular impassable group，and TIMI grade Ⅱ and Ⅲ patients were classified as spontaneous recanalization group according to the evaluation results of TIMI grading criteria before operation.The critical value of NLR without reflux was evaluated by ROC curve，and the independent risk factors were analyzed by logistic regression method.Result：Previous history of coronary artery disease and preoperative TIMI grade 0 with multiple vessel lesions in vascular impassable group were significantly higher than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.The levels of fasting blood glucose，neutrophil percentage，creatine kinase isozyme and NLR in vascular impassable group were significantly higher than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.The proportion of thrombus aspiration and lymphocyte percentage in vascular impassable group were lower than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.ROC curve analysis showed that AUC was 0.79.When NLR value was 3.2，its Youden index level was the highest，suggesting that NLR=3.2 was its risk threshold.NLR level（>3.2）was an independent risk factor for coronary artery no-reflow in STEMI patients（P<0.05）.In addition，previous history of coronary artery disease，thrombus aspiration and TIMI grade before interventional surgery were also related risk factors influencing the occurrence of non-reflux of coronary artery in STEMI patients（P<0.05）.Conclusion：NLR > 3.2 is a risk factor for no-reflow in STEMI patients after interventional therapy，which has a certain reference value for the early risk grade of STEMI patients.

【Key words】 ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）; Neutrophil/lymphocyte ratio（NLR）; No reflow

First-authors address：Foshan Sanshui District Peoples Hospital，Foshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.005

臨床中將因機體中冠狀動脈硬化斑塊侵襲或破裂所導致的動脈閉塞和急性血栓而引起的機體心肌急性缺氧、缺血性壞死現象稱之為急性心肌梗死[1]。而ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者與其他類型的心肌梗死患者相比其特點是擁有十分典型的胸痛癥狀，且疼痛持續時間至少超過20 min，心電圖檢查ST段出現典型抬高[2]。介入術是目前公認的STEMI的有效治療手段，但是術后無復流的發生會對STEMI預后造成影響，甚至有研究指出無復流是STEMI患者介入術后預后不良的影響因素[3]，因此臨床預測STEMI患者介入術后無復流的發生有重大價值。STEMI是目前導致臨床冠狀動脈類疾病患者死亡的一項主要原因[4]。有研究指出，影響機體動脈血管發生粥樣硬化的一項主要臨床病理機制就是慢性炎癥反應[5]。尤其是白細胞亞型分類，其在機體動脈血管粥樣硬化的內膜壁形成血栓及粥樣硬化的整個發生與發展的病理機制當中都具有十分重要的意義[6]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）是臨床中最新提出的一種重要白細胞亞型，與機體中的炎癥反應情況存在密切相關性，同時對STEMI患者的病變冠脈情況及患者預后有一定的預測意義[7]。本研究選取2015年10月-2017年12月本院心血管內科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例作為研究對象，探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與介入術后無復流的相關性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年12月本院心血管內科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，且所有患者均在癥狀發作的12 h之內接受冠狀動脈造影。年齡50～80歲，平均（64.2±1.3）歲，其中，男104例，女94例。STEMI診斷標準：（1）發作典型性胸痛的持續時間超過30 min，且不能通過硝酸甘油含服進行有效緩解。（2）心電圖檢測至少有2個及以上的相鄰導聯ST段出現抬高，抬高超過1 mm;或者新發左側束支傳導性阻滯現象。（3）相關血清學標志物水平升高至少超過正常水平兩倍。納入標準：（1）符合臨床中對STEMI的相關診斷標準及治療指南[8]。（2）年齡50～80歲。排除標準：（1）12 h之前接受相關PCI或溶栓治療。（2）合并急性、慢性相關炎癥性疾病。（3）合并近期手術、創傷及活動性的出血。（4）合并血液系統疾病。（5）合并惡性腫瘤。（6）合并腎臟、肝臟功能障礙。（7）合并嚴重性心臟、肺功能障礙。（8）再發性心肌梗死。患者及患者家屬均知情并簽署同意書，且研究獲取倫理委員會審批。

1.2 方法 （1）所有患者在入院后立即抽取肘部外周靜脈血液樣本約5 mL，并行血常規檢查;同時在術前常規行凝血功能、生化檢查、心肌損傷血清標志物及心電圖等檢查[9]。術前常規給予患者口服硫酸氫氯吡格雷（生產廠家：樂普藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123115，規格：25 mg）300 mg及阿司匹林腸溶片（生產廠家：Bayer S.p.A，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg）300 mg，靜脈注射普通肝素（生產廠家：成都市海通藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51021209，規格：2 mL︰12 500單位）5 000 U[10]。介入術由兩名醫生（主治醫師以上，手術經驗豐富，且對此次研究不知情者）完成，按照臨床對STEMI治療指南選用適應介入類型[11]。（2）根據介入術前患者的冠脈造影結果進行TIMI血流分級：血管未通組為TIMI 0、Ⅰ級者，自發再通組為TIMIⅡ、Ⅲ級者。（3）選取2名醫護人員（不參與此次研究者）收集所有患者的一般資料、造影結果、實驗室指標結果及相應的治療情況，同時對收集的數據進行交叉核對[12]。

1.3 觀察指標 （1）觀察比較血管未通組及自發再通組的一般資料。（2）觀察比較ROC曲線下無復流發生的NLR臨界值。（3）觀察比較不同NLR臨界值的一般資料。（4）觀察分析影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關獨立影響因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，使用受試者工作特征（ROC）曲線來評估無復流發生的NLR臨界值，使用logistic回歸分析判斷無復流的相關危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較 血管未通組的既往冠狀動脈血管疾病史、合并多支血管病變的比例均顯著高于自發再通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;同時，血管未通組的空腹血糖水平、中性粒細胞百分比水平、肌酸激酶同工酶水平及NLR水平均顯著高于自發再通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;血管未通組使用血栓抽吸比例、淋巴細胞百分比均低于自發再通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的年齡、BMI、性別、糖尿病、血清肌酐、LDL-C、血小板計數、白細胞計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ROC曲線下無復流發生的NLR臨界值 使用ROC曲線對NLR預測無復流的預測效能進行分析得知，其曲線下面積（AUC）為0.79，當NLR值為3.2時其約登指數水平最高，提示NLR=3.2為其風險臨界值。

2.3 不同NLR臨界值的一般資料 依據NLR臨界值分組，NLR>3.2組及NLR≤3.2組，NLR>3.2組的無復流率高于NLR≤3.2組（P<0.05），NLR>3.2組的平均年齡、既往冠狀動脈血管疾病史比例、介入術前TIMI血流分級0級、合并多支血管病變、NLR水平、吸煙比例均高于NLR≤3.2組（P<0.05），見表2。

2.4 影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關獨立影響因素 NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關獨立風險因素（P<0.05）;除此之外，既往冠狀動脈病史、血栓抽吸、介入術前TIMI血流分級也是影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關風險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究結果顯示，血管未通組的NLR水平高于自發再通組（P<0.05）;ROC曲線提示NLR=3.2為其風險臨界值;NLR>3.2組的無復流率高于NLR≤3.2組（P<0.05）;NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發生冠狀動脈無復流的相關獨立風險因素（P<0.05）。目前，無復流現象已經成為臨床對STEMI患者進行冠脈再通治療時不能對患者心肌實現有效保護及再灌注的一項主要障礙及原因[13]。有研究指出，STEMI患者出現無復流的現象跟許多病理影響因素之間都具有相關性[14]。主要相關性病理因素包括：手術操作器械所導致的缺血性內皮功能障礙、遠端栓塞、微血栓、血小板聚集、炎癥反應、再灌注損傷及氧化應激反應等[15]。其中，炎癥反應對冠狀動脈血管發生無復流具有重要的影響作用[16]。有研究指出，對急性冠脈綜合征患者的中性粒細胞計數水平進行檢查分析，其水平的升高與患者的心梗面積、血管病變嚴重程度、不良事件及死亡率之間都具有一定的相關性[17]。

當STEMI發生時，患者的機體會因為應激反應而使得藍斑-去甲腎上腺素能神經系統、下丘腦-腺垂體-靶腺軸發生不同程度的亢進現象，產生并分泌許多皮質激素，降低機體血液中的淋巴細胞水平[18]。并且，當機體血液中的淋巴細胞水平越低時，提示機體產生的應激反應越強[19]。除此之外，淋巴細胞水平的降低還能反映機體在炎癥反應下的免疫系統調節功能紊亂及淋巴細胞凋亡[20]。文獻[21]研究證實，淋巴細胞水平降低是臨床中預測急性心肌梗死患者發生相關并發癥及遠期死亡率的一項獨立因素。NLR當中包含白細胞的兩種亞型分類細胞信息，能夠很好地反映患者機體血液中的中性粒細胞及淋巴細胞的平衡情況，同時反映患者機體全身的炎癥情況。相較以往臨床中單一性的預測指標，NLR對STEMI患者相關風險事件及并發癥的發生具有更好的臨床預測價值及效能。

綜上所述，NLR>3.2是影響STEMI患者介入術后發生無復流的一項危險因素，對STEMI患者的早期危險分級具有一定參考意義。

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（收稿日期：2019-01-28） （本文編輯：張爽）