天津市基層醫療機構短板問題的分析研究

文光慧 沈偉彬

深化醫改實施以來，基層醫療衛生機構服務條件顯著改善，但是基于我國優質醫療資源的總量不足、結構不合理、分布不均衡影響著基層醫療服務的開展[1]。天津市人口眾多，老年人口逐年上升，“看病難”的問題依然存在，通過對天津市基層醫療機構的調研分析，了解到基層醫療機構夠存在人才匱乏、服務能力不足、設備簡陋、社區床位不能有效利用等問題的短板。患者對基層醫療服務水平的信任度不高以及相關政策缺欠，困擾著醫聯體和分級診療工作的有序進行，更影響基層醫療機構的健康發展。分析和研究天津市基層醫療機構深化醫改中存在的問題，探尋其發展中存在的問題，以期為政府部門提供可參考的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以天津市基層醫療機構為研究對象，調研醫務人員數量、醫療技術水平、床位及醫療設施設備使用現狀等。數據來源于天津銀海環球信息技術有限公司的醫療構數據庫、天津市衛健委醫政處、政策法規處及基層社區處、2018年國家及天津統計年鑒。

同時，實地走訪天津市部分社區醫療衛生服務中心，對醫務人員和就醫患者發放調查問卷。

1.2 研究方法

使用Epidata 5.0軟件雙錄入、雙核查數據。剔除如完整率低于80%者、答案完全相同等填寫質量不高的問卷。采用SPSS 19.0軟件對收集的數據進行統計描述和統計分析。統計描述計算例數和構成比，組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 天津市基層醫療衛生資源情況

根據天津市統計年鑒顯示，全市醫療機構總數5 538個，基層醫療機構4 959個，占全市的89.54%，社區衛生服務中心（站）總數為587個，占全市醫療機構10.60%。天津市外圍五區鄉鎮衛生院147個并有相應的床位[2]，天津市醫院床位總數為68 193張，基層醫院床位數2 945張，占全市4.32%；全市衛生技術人員數量100 949人，基層衛生技術人員總數22 104人，占全市衛生技術總人數的21.90%。基層執業（助理）醫師總數11 591人，占全市的11.48%，基層護士6 013人，占全市5.96%，基層藥師1 707人，占全市的1.69%，技師1 045人，占全市1.04%。社區衛生服務中心（站）衛生技術人員總數7 759人，占全市7.69%，其中執業（助理）醫師3 477人，占全市8.45%、注冊護士2 394人，占全市6.27%。

2.2 基層醫療機構醫護人員結構分析

依據2018年國家統計年鑒，截止到2017年底，我國每千人口執業醫師2.44人，每千人口注冊護士2.74人[3]，天津市每千人執業（助理）醫師數2.64人、注冊護士數2.45人衛生技術人員總數剛剛接近全國平均水平，注冊護士數低于全國平均水平，與北京市比較相差甚多。另外，在天津市基層醫療衛生機構有限的衛生技術人員中≤35歲的人群只占35.79%，若不及時補充青年人，人員結構會逐漸趨于老化。基層醫療機構衛生技術人員中，學歷較低人群和中初級職稱人員占比量較大，職稱結構比例嚴重失調（見表1）。

表1 天津市基層醫療機構人員結構分布情況

表2 醫患調查對象社會人口學特征

2.3 調查問卷情況分析

從天津市基層醫療機構隨機調取10家醫院（其中社區服務中心有6家），包括城區內6家和郊區4家進行走訪和問卷調查。發放問卷分為醫務人員和就醫患者兩部分。醫務人員發放問卷110份，有效問卷104份，有效率為94.55%；就醫患者發放問卷105份，回收100份，有效率為95.24%。

問卷基本內容，包括對被調查患者的基本情況、患病情況、對基層醫療機構服務就醫感受和對基層社區醫療機構短板問題的看法。

2.3.1 調查對象社會人口學特征 參與醫患調查中的女性均多于男性，患者以51～70歲年齡為主，醫務人員以21～40歲為主（見表2）。

2.3.2 醫患對基層醫療機構服務的感受 調研中了解到，醫患均非常支持小病進社區的做法，但由于基層醫療機構人才匱乏、設備簡陋，診斷水平有限，致使患者信任不足，因其原因大部分社區醫院也出現有床位無患者住院的現象；在醫務人員調查中，對參加培訓交流機會少，服務量大、薪資待遇較低等反應較為強烈（見表3）。醫患對解決短板問題選擇政府投入的意愿較為強烈、基層醫務人員定期輪轉到三級醫院進修培訓的要求較高。

3 討論

3.1 基層醫療服務問題分析

3.1.1 基層醫務人員人才匱乏的短板 《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法（草案）》中提出，國家優先支持基層醫療衛生機構發展，采取多種措施提高基層服務能力[4]，天津市基層醫療機構注冊護士的數量僅為全市注冊護士的15.74%；與其他直轄市的橫向對比，我市每千人口基層衛生人員擁有量遠低于其他地區[5]，基層衛生機構每千人口衛生技術人員僅1.94人，每千人口執業（助理）醫師數1.10人、注冊護士數0.57人，遠低于北京、上海等地，人才匱乏的短板阻礙了衛生計生事業的進一步發展[6]。

表3 醫患對基層醫療機構服務的感受及主要問題

3.1.2 基層醫院設備簡陋是醫患不信任的短板 隨著人民群眾對健康的需求日益強烈，衛生資源配置失衡問題逐漸凸顯出來[7]。走訪中了解到，多年來基層醫療機構的經濟運營不佳，大部分設備處于陳舊和老化狀態無條件更新和維護。設備落后得不到就醫患者的認可和心理需求，醫務人員缺乏工作自信，影響為患者服務的同時也阻礙醫改的發展。

3.1.3 醫聯體雙向轉診的短板 全市大型三級醫院基本與本區（街）的基層醫療機構均建立了醫聯體協作關系，但由多家醫療衛生機構合作的醫療聯合體，無論在組織模式，還是在會計主體、財務管理方式、資源整合利用等方面都有顯著區別[8]。很難形成分工明確、責任分擔、一體化的體系。在有限的醫療技術水平制約下，基層醫生傾向于多向上轉診，而不愿意接收下轉患者[9]的短板，導致基層醫院有床無用和無床現象。

3.1.4 基層醫療工作強度與人員不足的短 基層醫療機構門診接診服務量為全市總量40%左右，而基層衛生人員數量僅為全市衛生人員總量21.90%。門診患者以取藥居多，很多藥品不全又得不到患者的滿意，醫生既要完成基本醫療服務又要完成公共衛生服務項目，人員配置不足且工作強度越來越大。

3.1.5 醫保政策與基層醫療服務不匹配的短板 醫保總控額度管理[10]不能體現在上下級醫院醫聯體的制約管理中，基層受醫保藥物目錄限制，缺少部分必須的藥品也制約了患者選擇雙向轉診和去基層社區的就醫選擇。醫保總額控制中，各級醫院出于不突破醫保總額的目的，容易形成上下級醫院都推諉患者的情況。醫保部門不是賬房，不能只有支付功能，還需發揮引導患者有序就醫的功能，以及平衡醫聯體各方利益的功能[11]。

3.2 建議對策

3.2.1 強化基層醫療機構服務能力建立補齊短板的長效機制（1）提高社區基層醫生的能力和水平。建議鼓勵大醫院的醫生深入基層出診、查房，采用互聯網技術為基層提供同質化的影像學、化驗檢查，是短時間內提高基層醫療服務能力、水平取得患者信任的有效途徑，結合國務院《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》[12]，建立適當的制約機制，讓患者先到基層就醫，逐漸帶動和增強基層醫務人員的醫療診療能力。（2）爭取群眾信任。積極營造居民對社區衛生服務機構的了解和信任環境，使患者愿意走進社區衛生服務機構[13]看病；確保有限的家庭醫生簽約服務能優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性疾病患者等重點人群[14]。（3）完善基層醫務人員的績效考核激勵機制。改革現有的薪酬制度，調動其工作積極性[8]。一方面要解決三級醫院醫務人員下沉基層醫療機構后的待遇問題[15]；另一方面要提高原有基層醫務人員的工資待遇及津貼、補貼，制定科學的晉升機制，讓醫務人員在基層具備良好的職業發展前景[16]。

3.2.2 有效利用醫保基金讓患者走進社區 建議調整醫保支付方式，對醫聯體內各醫療機構實行統籌考慮一體化的醫保控費政策，醫聯體內的醫院與社區醫院治療與康復、門診與住院、慢病與急病等要實施分類管理，而不能簡單地進行總額控制，否則醫保基金難以發揮正確導向而損傷醫聯體各方信任[17]。使總額控制對三級醫院和社區服務中心實行從嚴到寬的管理政策[18]，引導患者“愿意去”基層醫療機構就診[19]，讓醫保基金發揮其杠桿作用。

基層醫療衛生機構效率的改善程度不僅取決于居民健康需求變化以及醫療技術與服務能力等邊際產出率的高低，也取決于在管理體制、補償機制與激勵機制以及服務模式等方面的改革效應[20]。