某三甲醫院輸血病歷書寫調查分析及對策

王姍姍

輸血病歷是臨床治療疾病與搶救患者實施輸血的原始的客觀證據，是臨床醫療、教學和科研的重要資料，也是處理與輸血有關醫療糾紛的法律依據之一[1]，具有法律效力。臨床醫師應將患者輸血前適應癥評估、輸血過程的監測和輸血后療效評價情況客觀真實記入病歷，并將輸血治療同意書、輸血申請單、記錄單等隨病歷保存[2]，確保病歷完整可追溯。科學合理用血理念盡管已經推廣很多年，但許多調查結果顯示臨床有較嚴重的不合理用血現象，不合理用血不但使患者得不到有效的治療作用，甚至可能對患者造成嚴重的危害[3-4]。近年來，國內外有研究報道顯示醫療機構臨床不合理用血比例在4%～60%[5-6]，在不合理輸血普遍存在的情況下，為了解某市三甲醫院臨床用血情況，現對該醫院輸血病例進行回顧性分析，現調查結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查2016年1月—2018年5月份共計950份輸血病歷，其中內科系統134例，外科系統816例，2016年759份，2017年116份，2018年75份。

1.2 方法

參照原衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》（85號令）、《病歷書寫規范》，結合某醫院制定的《臨床輸血管理制度》《臨床用血審核制度》《臨床用血考核辦法》，對抽取病歷主要項目內容進行質量檢查，主要包括：知情同意書的內容完整性和醫患雙方簽字情況、輸血前評估、輸血過程記錄、輸血不良反應記錄、輸血后療效評價等。

1.3 評定標準

以缺陷為評定標準，具體如下：（1）知情同意書欠完整；（2）知情同意書缺少醫患雙方或一方簽字；（3）缺少輸血前評估；（4）缺少輸血過程記錄；（5）輸血不良反應未記錄；（6）缺少輸血后療效評價。以此作為不合格病歷標準加以測算。

1.4 統計學方法

本次研究所得數據均采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 數據結果

2.1 2016、2017、2018年抽取輸血病歷的病歷指標不合格情況

2016、2017、2018年抽取輸血病歷的病歷指標不合格情況，見表1。

表1 2016、2017、2018年輸血病歷部分指標不合格情況對比

2016年與2017年比較，六個項目的卡方值分別為5.31、6.07、10.83、6.27、6.00、9.34，除第三項、第六項P＜0.01外，其余均P＜0.05，其差異具有統計學意義，各項的缺陷率在逐年減小。2017年與2018年相比，六個項目的卡方值分別為4.88、1.47、4.64、4.04、4.95、7.37，第二項P＞0.05，其余各項P均＜0.05，差異具有統計學意義，各項的缺陷率在逐年減小。

2.2 結果分析

從抽查的病歷檢查情況看，問題突出表現在：知情同意書的內容完整性與醫患雙方簽字欠缺，知情同意書上的檢測項目及輸血方式有填寫不完整現象，個別手術病歷中無輸血治療知情同意書；輸血前后評估內涵欠缺，往往流于形式，不能做到及時評估輸血療效，部分病歷手術前后未做輸血評估與療效評價；輸血病程記錄缺失或病程記錄不完整，部分病歷未記錄手術輸血量、出血量，病程記錄中輸血量與麻醉記錄單中記錄的輸血量不一致等等；對產生輸血不良反應的患者未做詳細的不良反應記錄，造成記錄缺失，影響病歷真實性與完整性。

3 討論

3.1 原因分析

（1）部分醫生對輸血相關的法律意識淡薄。輕視輸血相關醫療文書的規范書寫在醫療糾紛中的影響，如輸血治療知情同意書中醫師未簽名或未簽時間；輸血前未檢測傳染性指標或患者拒絕檢測而未簽字等；少數醫生認為輸血后患者癥狀好轉就行，輸血結束后完全無輸血相關記錄或在日常病歷書寫中一句話帶過；（2）輸血病程記錄缺失或不完整的可能原因是我院輸血以外科輸血為主，外科醫師注重手術成功與否，輕視病歷書寫。隨著醫院就診人數的逐年提高，醫生的工作量也在不斷增加，醫師負擔過重；（3）術中申請用血相對容易，用血指征把握不嚴，術中患者出現血壓不穩、血壓下降等情況時給予血液輸注；（4）上級醫師對下級醫師監督不力，未能認真審閱病歷書寫記錄發現問題；（5）醫務人員對輸血病案的輸血未予重視，重視輸血技術和過程，忽視輸血前、中、后三個過程的準備、進行及評估的文書記錄工作，直接導致病歷書寫存在嚴重的質量問題。缺少相應的獎懲制度，而關于病案缺陷問題的改正措施未能形成制度性文件，即不規范書寫病歷失于監管，漠視或“縱容”了書寫不規范現象的持續發生。

3.2 對策

3.2.1 醫院要加大對醫師病歷書寫及輸血指征的掌握情況的培訓與考核力度 對連續出現不合格輸血病歷的醫師要取消或降低用血權限，重新培訓考核合格后再授予權限，對于麻醉醫師要進一步嚴格手術輸血量的控制，做到輸血量與發血量一致并記錄完整；輸血科應加強輸血相關知識培訓，提高對規范化輸血在整個醫療過程中所起作用的認識[7-8]。

3.2.2 加強法制教育，提高對輸血病歷重要性的認識 充分認識輸血病歷在醫療糾紛中的法律效力。為此，醫務人員必須加強法制教育，增強法律意識。聘請專業人士對我院醫務人員進行法律知識講座和相關醫療案例解析；醫務科定期組織醫務人員學習醫療衛生行業新頒布的法律法規和規章制度；輸血管理委員會定期對醫務人員進行安全、合理、有效輸血及風險防范教育，是全體醫務人員能從法律的高度認識完善輸血病歷的重要意義[9]。

3.2.3 輸血病歷需要持續不斷的改進 為了改進臨床輸血病歷質量，規范管理臨床用血，強化管理，嚴格執行輸血相關法律法規、規章制度和操作規程。每月抽查臨床輸血病歷，對存在的問題進行匯總、評價，并將匯總情況及時反饋給相關科室和科主任，積極進行整改；對缺陷病歷的相應人員進行處罰，并納入臨床科室和醫師醫療質量考核，督促臨床科室持續改進[10]。由輸血管理委員會制定持續有效的改進措施，進行輸血病歷質量的提高，降低醫療糾紛的發生。

3.2.4 切實加強輸血療效評價工作，持續提高科學合理用血水平 輸血作為治療手段，需要定期評估其適應癥，有效性和風險性[11]。

3.2.5 建立院內各臨床部門病案數據信息共享平臺 可由質控部門定期網絡抽查電子病歷進行點評，對存在的問題進行原因分析，評估改進效果匯總，并通過平臺通報各臨床科室，實現預防性改進。使用臨床用血信息管理系統軟件，對整個輸血過程進行實時動態監控，系統全程條碼管理，條理清晰、權限明確，具有全面性、安全性、準確性及高效性等特點，可進一步提高輸血記錄的質量，并保證輸血病歷的完整性[12-13]。

綜上所述，目前醫院輸血病歷書寫中存在較多問題，必須采取針對性的改善措施才能改變現狀，從而令醫院的服務水平獲得提高。