顱腦外傷去骨瓣減壓術后體位對顱內壓及腦血流速度的影響

甄文瑞，肖順武，猶春躍，續 嶺，謝明祥

(1.遵義醫科大學第二附屬醫院 介入科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院 神經外科，貴州 遵義 563099)

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦損傷的有效手段。去除骨瓣后顱骨的屏障功能受損，顱腔完整性和密閉性被破壞，使大氣壓直接通過缺損區作用于腦組織，導致顱內壓力不穩定，腦血流自動調節功能受損。研究表明半臥位頭部抬高可以降低顱內壓、提高腦灌注壓，而不影響心排血量[1-4]。在腦血管無明顯損傷、狹窄或者擴張，平均動脈壓無明顯改變的情況下，隨著患者顱內壓降低，腦血流量會相應增加。國內外學者的研究證實可通過監測腦動脈的平均血流速度來反映該動脈供應區腦灌注的變化[5-7]。大腦中動脈供應大腦半球80%的血量，基本反映了幕上腦血流情況。因此本研究選取大腦中動脈的平均血流速度作為TCD的監測指標。分析去骨瓣減壓術后病人不同體位對ICP和腦血流速度的影響，進而找到合適的體位，既能有效降低顱內壓，又能較好的保證腦血供，為此類患者實施體位治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年3～12月因顱腦外傷在我院神經外科行開顱血腫清除+單側標準去骨瓣減壓術的患者，符合條件的共33例，其中男性28例，女性5例；年齡16～67 (44.0±11.6)歲；術前GCS評分：3～14(6.3±3.2)分，其中輕型(13～14分 )2例，中型(9～12分 )6例，重型(3～8分 )25例；致傷原因：車禍傷17例，墜落傷9例，重物砸傷1例，其他傷6例。受傷機制：減速傷22例，加速傷7例，混合傷4例。主要損傷類型：急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷22例，腦挫裂傷合并腦內血腫4例，硬膜外血腫合并腦挫裂傷7例。

1.2 入選標準及排除標準 納入標準：①腦外傷患者，損傷部位均在幕上且局限1側；②入院后均行開顱血腫清除+單側標準去骨瓣減壓術；③大腦中動脈主干均無明顯出血或閉塞。排除標準：①年齡<16歲及>70歲；②合并外傷后腦梗塞、其他重要臟器損傷和休克；③有嚴重的心腦血管疾病如高血壓、頸動脈狹窄、心臟病等；④術后仍需呼吸機持續輔助呼吸。

1.3 研究方法 開顱血腫清除+單側標準去骨瓣減壓術的33名腦外傷患者，術中于手術部位放置顱內壓監護微型傳感器探頭，術后傳感器探頭接顱內壓監護儀，持續床旁監測。術后第1、3、5、7日分別于床頭抬高0°、15°、30°、45°、60°應用經顱多普勒超聲(TCD)檢測患者雙側顳窗大腦中動脈(Middle cerebral artery ，MCA)血流信號，取樣深度45～60 mm，取頻窗明顯、頻譜形態光滑完整、血流信號聲音響亮時的參數值，主要記錄平均血流速度(Mean velocity，Vm)的數值，同時記錄即時顱內壓值，每次更換體位后等待5 min。觀察并分析不同體位、不同時間段患者的雙側大腦中動脈腦血流速度、顱內壓的變化情況(所有數據均于甘露醇使用后2 h測量；因急性期易出血故暫未應用擴血管藥物；術后病情相對穩定，且尚未出現肺部感染)。

2 結果

2.1 術后1周不同體位兩側大腦中動脈Vm變化 隨著體位的逐漸抬高，兩側大腦中動脈Vm均呈現先快后慢的趨勢，并于床頭抬高30°時血流速度最快。隨著時間的變化，兩側大腦中動脈Vm呈逐漸增快趨勢，于術后第5天達高峰，第7天稍有減慢(見圖1～2)。

2.2 術后1周不同體位ICP的變化 隨著體位的逐漸抬高，顱內壓呈現下降趨勢，并且從0°到15°的體位改變的下降幅度最大。隨著時間的變化，顱內壓逐漸降低(見圖3)。

*：床頭抬高0°、15°、30°、45°與60°比較有統計學差異P<0.05;**：床頭抬高30°與45°比較有統計學差異P<0.05；體位因素與時間因素之間不存在交互作用。圖1 健側大腦中動脈Vm變化

*:床頭抬高0°、15°、30°與60°比較有統計學差異P<0.05；體位因素與時間因素之間不存在交互作用。圖2 患側大腦中動脈Vm變化

*：床頭抬高0°與15°、30°、45°、60°比較，P<0.05；體位因素與時間因素之間不存在交互作用。圖3 ICP的變化

2.3 健側Vm與患側Vm對比 通過比較發現術后第1天健側Vm比患側Vm快，且床頭抬高15°時存在統計學差異(P<0.05)；術后第3、5、7天，健側Vm與患側Vm比較無統計學差異(P>0.05，見表1)。

體位(0°)第1天Vm差值(健-患)P第3天Vm差值(健-患)P第5天Vm差值(健-患)P第7天Vm差值(健-患)P0°3.380.0661.580.326-0.200.8751.290.35915°3.160.039?-0.330.512-0.020.8330.990.41730°2.170.1670.100.788-0.130.7800.210.76245°2.640.148-0.050.9760.750.586-0.630.60560°2.680.1100.680.6710.420.632-0.710.690

*：術后第1天，健側Vm均快于患側Vm，且床頭抬高15°時存在統計學差異，P<0.05。

3 討論

盡管現代神經外科及重癥醫學的發展有了顯著進步，但重型顱腦損傷患者死亡率仍高達32.2%[8]。去骨瓣減壓術可緩解顱內壓增高，解除腦疝，避免壓迫腦干，是最常用、最有效的手術治療方式[9-11]。術后腦灌注壓升高，腦血流量增加，改善微血管灌注，恢復缺血區域的代謝，改善神經功能預后[12]。術后ICP監測可以動態了解患者的顱內壓變化情況，及時發現繼發性腦損害[13-14]，并采取積極的相應治療措施[15]。在腦血管無明顯損傷、狹窄或者擴張的情況下，腦血流速度改變與腦血流量的變化可被認為是成正比的[16-17]，經顱多普勒(TCD)可以無創性監測腦血流速度，進而評估腦血流量的變化情況。

統計分析結果顯示隨著床頭抬高角度的增加，雙側大腦中動脈Vm均呈現先快后慢的趨勢，并于床頭抬高30°時腦血流速度最快；ICP則隨體位抬高呈下降趨勢。這表明頭部抬高30°可以有效增加局部及全腦血流量，同時降低ICP，并且這種作用是持續性的，同時可以減少胃食管返流及誤吸的風險，更易于排痰，減少墜積性肺炎等臥床并發癥的發生[1]。以往的研究表明，對于腦外傷患者，小于30°的輕度頭部抬高可引起ICP降低，并且平均動脈壓相對不變，導致腦灌注壓的增加，進而腦血流量增加[18]。平均動脈壓變化不大的原因有可能是由于血管保持舒縮反射代償機制來防止心輸出量和血壓的顯著變化，也有可能由于早期補液和應用正性肌力藥維持血容量狀態，從而改善心輸出量。有學者研究發現適度程度的頭部抬高，可引起ICP降低而不伴隨心功能失調和腦灌注壓、腦血流量的減少[6]。Meixenburger等[19]通過研究22例腦損傷患者，發現頭部抬高對腦微循環氧合沒有不利影響，而且這種關系并不受創傷的時間過程影響。Lazaridis等[20]采用持續監測頸靜脈氧飽和度，發現頭部抬高氧飽和度沒有變化，表明體位對全腦氧代謝無影響。因此顱腦外傷患者頭部抬高30°，有利于ICP的持續降低和腦灌注壓的改善，并且對全腦和局部腦氧合沒有損害。然而，有學者認為最需要降低顱內壓的可能是那些無法從頭部抬高中受益的人[21]。對于那些嚴重顱內高壓的患者，由于顱內順應性差，他們依賴的早期顱內緩沖機制已經被耗盡，因此這些機制幾乎無效。而顱內壓較低的患者由于頭部抬高顱內壓下降的程度則更大。

結果顯示術后1周，隨著時間的變化，雙側大腦中動脈Vm呈逐漸增快趨勢，于術后第5天達高峰，第7天稍有減慢，而ICP則隨時間逐漸降低。腦血流速度的增加并不總意味著顱內血流動力學的改善，它也可能是由腦血管痙攣引起的[22]，因此治療時為進一步改善腦血供，可適當應用擴血管藥物。有學者用CT腦灌注檢查研究了5例因重型顱腦損傷而行單側去骨瓣減壓術的患者，發現在術后24 h內病灶側腦血流量增加，并且這種高灌注區表現為術后1周程度和強度逐漸增加，術后1月逐漸衰減和消失[23]。去骨瓣減壓術可能引起減壓側局部腦血流量增加，這能夠保護受傷腦組織避免因顱高壓而缺血。Daboussi等[24]對26例接受去骨瓣減壓術的腦外傷患者分別進行術前，術后和術后48 h的TCD監測。記錄發現去骨瓣減壓術后ICP立即且明顯降低，術后隨著ICP的顯著降低，雙側腦血流速度增加。術后第1天健側Vm比患側Vm快，而其余時間點，雙側Vm無明顯差異。這可能是由于術后第1天減壓側腦組織順應性好，壓力向減壓窗傳導，而健側腦組織由于顱骨限制，兩側存在壓力差；而隨著病程的進展，腦組織水腫加重，壓力可傳導至對側，兩側壓力差消失，導致兩側腦血流速度差異不明顯。Bor-Seng-Shu及其同事[25]通過監測19例因重型顱腦損傷后腦水腫行單側去骨瓣減壓術的患者，發現術后雙側腦血流速度均增快，而患側增加則更顯著。這可能是由于術前患側腦組織缺血，去骨瓣減壓后，局部血流量逐漸恢復至與健側相同水平，故患側腦血流速度增加更為顯著。

綜上所述，床頭抬高角度的變化，可影響去骨瓣減壓術后患者的腦血流速度及顱內壓。在術后不同時間點，床頭抬高30°均能有效提高局部和全腦血流量，同時降低顱內壓，改善腦灌注，并且這種作用是持續性的，同時它也降低了窒息或胃食管返流和誤吸的風險，易于排痰，可減少墜積性肺炎等臥床并發癥。因此床頭抬高30°是顱腦外傷單側標準去骨瓣減壓術后患者的理想治療體位。