髂筋膜阻滯聯合右美托咪定在高血壓患者股骨近端骨折麻醉前的應用

張高行，陳 麗，馬智聰

(1.山西醫科大學 麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院 麻醉科，山西 太原 030001)

股骨近端骨折多見于老年患者，術前合并高血壓也十分常見。高血壓患者動脈彈性差、壓力感受器敏感性減退[1]，椎管內麻醉體位擺放時引起的劇烈疼痛和緊張焦慮，常導致血壓劇烈升高；椎管內注藥后，隨著疼痛解除，交感神經節前纖維被抑制，血壓回落[2]，將造成短時間內血流動力學劇烈波動，心腦血管意外等并發癥發生風險隨之增加。有研究表明，麻醉前應用咪達唑侖復合舒芬太尼能有效緩解焦慮與疼痛[3]，但兩藥都有呼吸抑制風險，用藥劑量不易把握。相較之下，新型鎮靜藥物右美托咪定能產生近似自然睡眠的鎮靜，可言語喚醒，且不抑制呼吸[4]。髂筋膜阻滯相對藥物鎮痛具有安全性高、鎮痛效果確切、對生理干擾小等優點，尤其適合老年或危重患者的麻醉鎮痛[5]。本研究擬評價髂筋膜阻滯聯合右美托咪定在合并高血壓的股骨近端骨折患者脊髓麻醉前的應用效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會批準，并由患者或近親屬簽署知情同意書。選取我院2017年10月至2018年5月間擇期行股骨近端骨折手術且合并高血壓的患者40例，性別不限，年齡55～75歲，BMI 18.5～25 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。所有患者均合并明顯傷口疼痛，并接受在椎管內麻醉下行手術治療。排除合并嚴重器質性疾病有生命危險者及有精神病史或藥物過敏史者，排除術前合并心動過緩不適用右美托咪定者，所有患者均無髂筋膜阻滯麻醉禁忌和脊髓麻醉禁忌。隨機分為觀察組與對照組，每組20例。

1.2 試驗方法 術前常規禁飲食6～8 h，入室后平臥位常規吸氧，開放靜脈通路，監測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度。觀察組于脊髓麻醉前30 min行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯：患者取平臥位，皮膚消毒，在腹股溝韌帶中點下1～2 cm，平行于腹股溝韌帶放置超聲探頭，慢慢向內側或外側移動探頭，直至可以顯示股動脈和髂腰肌及髂筋膜的位置。待獲得最佳超聲圖像后，采用22G×80 mm神經刺激阻滯針利用平面內技術由探頭外側進針，當針穿透筋膜時，注入1～2 mL局麻藥確認針的位置，確認針位于髂筋膜與髂腰肌之間時，于髂筋膜間隙注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL，并確保局麻藥在間隙內呈梭形良好擴散。髂筋膜阻滯完成后15 min內由靜脈勻速泵入右美托咪定(0.5 μg/kg)。采用酒精棉簽測試骨折處皮膚溫度覺和觸覺，確認阻滯起效后開始擺體位進行麻醉穿刺。對照組擺體位前不做任何治療處理。

擺體位時由麻醉助手輕抬患肢，輔助完成側臥翻身，使患肢朝上。兩組患者均采取脊髓麻醉，選取 L3～4作為穿刺點，成功后注入1%羅哌卡因原液1.5～2.0 mL。給藥完成后保持側臥位5 min，而后調整至手術體位，控制麻醉平面在T10以下。操作過程中，若擺體位后發生血壓心率一過性升高，靜待片刻待循環平穩后再行穿刺操作；若發生呼吸抑制(SpO2<9 0%)，首先囑患者用力呼吸，如無好轉則給予面罩加壓給氧；若血壓升高或降低幅度大于入室血壓的20%，小壺靜滴硝酸甘油1 μg/kg或麻黃堿0.1 mg/kg；若心率超過100次/min或低于60次/min，小壺靜滴艾司洛爾0.5 mg/kg或阿托品0.01 mg/kg。

1.3 監測指標 記錄體位擺放所用時間、擺體位時的疼痛視覺模擬評分(VAS)與Ramsay鎮靜評分；分別記錄兩組患者入室(T1)、擺體位成功后即刻(T2)、脊麻給藥后15 min(T3)的MAP、HR。記錄兩組術中有無嚴重的低血壓、高血壓、心律失常等心血管事件的發生，以及發生例數。

VAS評分：無痛為0分，劇烈疼痛為10分，評分越高疼痛程度越重。Ramsay鎮靜評分：煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡為3分；嗜睡，但可喚醒為4分；嗜睡，呼叫后反應遲鈍為5分；處于深度睡眠為6分。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓分級差異無統計學意義(見表1)。

表1兩組患者一般資料比較(n=20)

指標對照組觀察組t/χ2P性別(男/女)7/136/140.1140.736年齡(歲)67.65±4.8967.15±4.66-0.3310.742BMI(kg/m2)22.55±1.6322.46±2.020.1640.871高血壓分級(1/2/3級)2/12/63/10/70.5590.824

2.2 體位擺放各指標比較 與對照組相比，觀察組體位擺放時間顯著減少；擺體位時VAS評分顯著降低；擺體位時Ramsay評分高于對照組(見表2)。

組別VAS評分Ramsay評分體位擺放時間(min)對照6.2±1.61.6±0.52.2±0.6觀察3.6±1.32.4±0.81.6±0.4t5.684-3.9333.783P0.0000.0000.001

2.3 血流動力學比較 與T1比較，T2時點對照組MAP、HR升高明顯，觀察組MAP略有下降，而HR略有升高；T3時點兩組的MAP、HR均明顯下降。兩組間比較，T2時點觀察組MAP、HR明顯低于對照組；T3時點的MAP、HR兩組無明顯差異(見表3)。

指標組別T1T2T3MAP(mmHg)對照102.30±5.03117.55±5.57▲ 84.00±5.33▲觀察103.30±4.3999.40±8.38▲?81.85±7.46▲HR(次/分)對照 78.05±10.1388.80±10.03▲71.50±6.87▲觀察76.35±7.6082.20±5.97▲?70.30±7.26▲

▲：與T1 比較，P<0.05；*：與對照組比較，P<0.05。

2.4 不良事件對比 觀察組術中出現低血壓3例、心動過緩4例，對照組低血壓2例、心動過緩2例，兩組對比無統計學差異(P>0.05)。兩組患者均未出現明顯呼吸抑制及其他嚴重不良事件。

3 討論

椎管內麻醉由于對呼吸影響小，肺部感染發生率低、術后對老年患者認知功能影響輕微、術后鎮痛完善[6]，是股骨近端骨折的首選麻醉方式。但股骨近端骨折疼痛劇烈，椎管內穿刺前的體位變動易使骨折部位發生扭曲，加重疼痛[7]，令患者難以配合麻醉醫生的指導。本研究中，疼痛緩解的觀察組患者明顯比對照組患者更愿意聽從麻醉醫生的指令完成翻身動作，主動配合完成側臥位擺放，體位擺放時間相對對照組明顯縮短，這在一定程度上減輕了麻醉醫生的工作難度，為手術節約時間。

髂筋膜腔隙是一個潛在的腔隙，前方為髂筋膜，后方為髂腰肌，淺層有闊筋膜覆蓋[8]，本研究采用22G長80mm神經刺激阻滯針利用平面內技術將局麻藥注入髂筋膜與髂腰肌之間，并確保藥液呈梭形向兩端擴散，理論上可阻滯腰叢神經的前半區域，特別是股神經、股外側皮神經和閉孔神經，達到由髖至膝以及小腿中段近側前方的皮膚和深部組織的鎮痛[9]，研究結果也證實髂筋膜阻滯鎮痛效果顯著，擺體位時VAS評分明顯降低。研究中雖然觀察組體位變動時仍能感受到輕微疼痛，但這應該是由于單純髂筋膜阻滯未能阻滯骨折處所有感覺神經的原因，但并不影響患者滿意度，實驗中所有觀察組患者都對此鎮痛效果表示滿意。

右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作為一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[10]，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及抗交感神經的作用，無明顯呼吸抑制，產生類似生理性睡眠，言語可喚醒，具有清醒鎮靜的特點[11]。依據Dex在老年患者脊髓麻醉術中鎮靜的有效劑量范圍[12]，我們選擇0.5μg/kg右美托咪定作為鎮靜方案，為患者提供有效鎮靜、緩解術前焦慮同時，使患者在體位擺放過程中保持安靜合作，這也無形中縮短了體位擺放的時間。

麻醉、手術對于患者是一種嚴重的心理應激，手術患者術前焦慮的發生率可高達60.9%[13]?？謶?、緊張、體位擺放的疼痛以及麻醉操作都可引起強烈的應激反應，這些應激反應常表現為心率增快和血壓升高等交感興奮的癥狀[14]。因此高血壓患者在穿刺期間面臨著比普通患者更為危險的狀態，劇烈的應激反應可導致高血壓危象、心腦血管意外等不良反應風險增加。已有研究表明，全麻高血壓患者誘導前靜脈持續泵入微量右美托咪定，可有效抑制手術患者的緊張情緒，同時可以抑制插管反應等手術中一系列交感神經興奮改變[15]，使血流動力學更加平穩。本研究將Dex用于脊髓麻醉高血壓患者，聯合髂筋膜阻滯的有效鎮痛，明顯使觀察組患者的整體血流動力學更加平穩：體位擺放時并未出現明顯的心率增快血壓升高，而且對蛛網膜下腔注藥后的血流動力學改變無明顯影響。另外，我們術前所擔心的低血壓與心動過緩等副作用，本研究兩組樣本中并未顯示出統計學差異，這可能與我們選用小劑量的Dex有關。

綜上所述，髂筋膜阻滯聯合右美托咪定能有效緩解合并高血壓的股骨近端骨折患者脊髓麻醉體位擺放時的疼痛，減輕術前焦慮，縮短體位擺放時間，穩定血壓、心率，且不會增加脊髓麻醉期間不良事件發生率。