壓力療法聯合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的療效觀察

龍 航，徐佳麗，張小林，朱 珠，王玉波，聶 海，陳飛艷

(畢節市第一人民醫院 燒傷整形手外科，貴州 畢節 551700)

近年來，燒傷治療理念不斷更新，從單純的挽救生命或創面修復，逐步向兼顧功能和外觀的治療體系轉變。其中，燒傷創面愈合后瘢痕形成是影響功能及外觀的主導因素，如何早期進行燒傷后瘢痕形成的防治已成為研究的熱點。面部燒傷在臨床上較為常見，深Ⅱ度以上的燒傷創面愈合后多伴會有不同程度的瘢痕增生，若早期不能及時采取有效的措施進行干預，將影響面部美觀，甚至導致器官功能障礙，給患者造成了嚴重的身體創傷和心理負擔[1]。2015年10月至2017年12月，我們采用壓力療法聯合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后的瘢痕形成，取得較好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：年齡5～55歲；符合深Ⅱ度燒傷的診斷標準；面部燒傷面積≥1% TBSA；創面經換藥自行愈合時間為12～30d；同意并配合治療者。排除標準：面部創面已行植皮或皮瓣轉移修復術后；對硅凝膠過敏；合并心肺功能衰竭，不能耐受壓力面罩治療；行其他抗瘢痕藥物治療或其他物理治療者。

1.2 臨床資料 2015年10月至2017年12月，筆者單位收治38例深Ⅱ度燒傷患者符合入選標準，根據隨機數表法將其分為A、B組。A組18例，男13例、女5例，年齡5～52(29.44±17.69)歲，面部燒傷面積(2.67±0.59)%TBSA，創面愈合后14～21 d僅佩戴定制壓力面罩；B組20例，男14例、女6例，年齡5～48(27.15±16.52)歲，面部燒傷面積(2.65±0.59)%TBSA，創面愈合后外用硅凝膠并于14～21 d佩戴定制壓力面罩。兩組患者性別、年齡、面部燒傷面積比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究方案經過畢節市第一人民醫院醫學倫理委員會批準(LW2015-101)。

表1兩組面部深Ⅱ度燒傷患者一般資料比較

組別例數性別(例)男女年齡(歲)面部深Ⅱ度燒傷面積(%TBSA)A 1813529.44±17.692.67±0.59B 2014627.15±16.522.65±0.59χ2or t0.0230.4120.087P0.8800.6830.931

TBSA為體表總面積。

1.3 治療方法 A組：創面愈合后14～21 d，剃除頭發，佩戴定制壓力面罩，壓力以戴上面罩時，觀察口周或眼周壓力面罩邊緣處皮膚顏色變淡為宜，患者除吃飯、洗臉外，其余時間均佩戴定制壓力面罩(由中國廣州鴻年科技有限公司生產)，治療期間防曬，治療周期6個月。B組：創面愈合后將硅凝膠(芭克硅膠軟膏)(由美國先進生物有限公司提供，規格型號15 g/支，生產地址：美國佐治亞洲蘇萬尼市衛星大道1100號(郵編30024)，注冊號：國食藥監械(進)字2012第2460403號)擠于食指遠節指腹在愈合創面上打圈按摩使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創面，早、晚各1次，每次涂硅凝膠前需用清水洗去上一次殘留的硅凝膠。同時，創面愈合后14～21 d時佩戴定制壓力面罩(方法同A組)，治療期間防曬，治療周期6個月。

1.4 觀測指標 分別記錄兩組治療前、治療第3個月、治療第6個月面部瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度情況，采用溫哥華瘢痕評定量表進行評分，總分為15分，分值越高表示瘢痕越嚴重。計算治療3個月(第1～3月)、治療后3個月(第4～6月)及治療6個月(第1～6月)瘢痕改善分值(瘢痕改善分值=治療前瘢痕評分-治療后瘢痕評分)，改善分值越高，說明治療越有效。

2 結果

2.1 兩組患者治療前與治療6月瘢痕評分比較 兩組治療前瘢痕評分對比(P>0.05)，差異無統計學意義，具有可比性；A、B組患者治療第6月與治療前瘢痕評分對比(P<0.05)，A、B組治療第6月瘢痕評分均低于治療前；治療6個月(第1～6月)，A、B組患者瘢痕改善分值對比(P<0.05)，B組瘢痕改善分值優于A組(見表2、3)。表明單純壓力療法與壓力療法聯合硅凝膠均能有效防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成，且壓力療法聯合硅凝膠的療效明顯優于單純壓力療法。

2.2 兩組患者治療3個月與治療后3個月瘢痕評分比較 A組治療3個月(第1～3月)與治療后3個月(第4～6月)瘢痕改善分值對比(P>0.05)，差異無統計學意義；B組患者治療3個月(第1～3月)與治療后3個月(第4～6月)瘢痕改善分值對比(P<0.05)，治療3個月(第1～3月)瘢痕改善分值優于治療后3個月(第4～6月)；A、B組患者治療3個月(第1～3月)瘢痕改善分值對比(P<0.05)，B組瘢痕改善分值優于A組；A、B組患者治療后3個月(第4～6月)瘢痕改善分值對比(P>0.05)，差異無統計學意義(見表2、3)。提示治療3個月(第1～3月)壓力療法聯合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成的療效顯著，且明顯優于單純壓力療法。

評分A(n=18)B(n=20)tP治療前評分7.89±0.967.95±1.15-0.1780.859治療3個月(第1～3月)改善分值2.61±0.924.65±0.49-8.678<0.001治療后3個月(第4～6月)改善分值2.50±0.922.40±0.680.3770.709治療6個月(第1～6月)改善分值5.11±1.087.05±0.39-7.511<0.001

組別例數治療前評分治療第6月評分治療3個月(第1～3月)改善分值治療后3個月(第4～6月)改善分值t P A 187.89±0.962.78±1.35——20.104<0.001A 18——2.61±0.922.50±0.920.3160.756B 207.95±1.150.90±1.02——80.015<0.001B 20——4.65±0.492.40±0.689.000<0.001

“—”表示此項不參與統計檢驗。

2.3 典型病例 患者 女，45歲，因汽油火焰燒傷全身多處5 h余入院。左面部為深Ⅱ度燒傷，右面部為Ⅲ度燒傷。面部創面經換藥處理，10 d時左面部創面皰皮脫落見紅白相間創面，右面部創面可見焦痂覆蓋(見圖1A)。3周時，左面部創面愈合，外用硅凝膠防治瘢痕，右面部創面焦痂脫落可見新鮮肉芽組織生長，擬行全厚皮片移植(見圖1B、C)。術后2周右面部創面全厚皮片移植成活，采用壓力療法聯合硅凝膠防治左面部瘢痕(見圖1D)。左面部燒傷愈合創面經壓力療法聯合硅凝膠治療6個月后顏色基本恢復正常，未見明顯增生性瘢痕形成(見圖1E、F)。

A:左面部深Ⅱ度燒傷右面部Ⅲ度燒傷;B、C:左面部深Ⅱ度燒傷創面愈合右面部Ⅲ度燒傷后的側、正面;D:采用壓力療法聯合硅凝膠防治瘢痕；E、F：經壓力療法聯合硅凝膠治療6個月后的側、正面。圖1 典型左面部深Ⅱ度燒傷患者采用壓力療法聯合硅凝膠治療的影像資料

3 討論

3.1 面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕防治的重要性及選擇研究方法的依據 瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態和組織病理學改變的統稱，是人體創傷修復過程中必然的產物。燒傷后增生性瘢痕的發生率高達70%[2]。面部是最常見的燒傷部位之一，發病率為6%～60%[3]。深Ⅱ度以上的燒傷創面愈合后多伴會有不同程度的瘢痕增生。由于面部具有多器官凸顯分布、表情表達豐富、呈現多個弧面等復雜的結構特征，瘢痕一旦形成，對其導致的外觀損害及功能障礙進行治療將是極大的挑戰。因此，對面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的早期干預意義重大。對瘢痕的早期干預主要是指從上皮覆蓋創面后瘢痕組織開始形成時即介入并采取一定的控制措施，包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理，其目的在于降低瘢痕進一步發展的風險[4]。硅酮制劑應用于臨床瘢痕的防治已30余年，作為瘢痕防治的一線措施，被制成不同產品(如凝膠膜、硅凝膠等)[5-7]。硅凝膠(芭克硅膠軟膏)是硅酮制劑的一種新產品。Ko等[8]應用硅凝膠(芭克硅膠軟膏)治療鼠燒傷后的瘢痕，療效滿意。壓力療法是指用彈性織物或被賦予一定彈性的具有可塑性、可貼附性、透明度良好的材料或裝置對創傷愈合部位或瘢痕形成部位進行持續或間斷壓迫而達到預防或治療瘢痕增生的方法。壓力療法是燒傷后預防和治療增生性瘢痕最常用的無創性康復治療方法，已被寫入《國際燒傷學會(ISBI)燒傷治療指南》及《燒傷康復治療指南(2013版)》[9-11]。

3.2 對本研究結果進行分析 本研究表明單純壓力療法與壓力療法聯合硅凝膠均能有效地防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的形成，且壓力療法聯合硅凝膠的療效明顯優于單純壓力療法。所以，面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的防治建議有條件的醫院采用多種方法聯合或貫序治療，以求獲取更佳的臨床療效。另外，治療3個月(第1～3月)壓力療法聯合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成的療效顯著，且明顯優于單純壓力療法。因此，我們建議面部深Ⅱ度燒傷創面愈合后3月內應盡早采用壓力療法聯合硅凝膠防治瘢痕的形成，越早越好，最好從創面愈合后立即開始。目前，硅凝膠與壓力療法防治瘢痕的機制尚未完全明確。硅凝膠防治瘢痕的機制可能為[5，12-13]：①封閉水合效應：創傷愈合部位經表皮層蒸發的水分增加，角質細胞脫水釋放細胞因子，刺激成纖維細胞產生過多的膠原，導致瘢痕形成，硅凝膠通過封閉水合效應減少角質層水分丟失，增加角質層的水合作用，保持角質層的內環境穩定,阻斷了角質細胞脫水導致瘢痕形成的通路；②在硅凝膠與皮膚之間存在一個帶負電荷的靜電場，有助于膠原細胞的重新排列，從而防止瘢痕形成；③硅凝膠可能增加了膠原酶活性，導致膠原蛋白分解；④硅凝膠可減輕瘢痕毛細血管充盈，通過角質細胞調節減少成纖維細胞產生膠原，改善瘢痕的外觀。壓力療法防治瘢痕的機制可能為[14-18]：①通過局部施壓使血管閉合、減少微血管再生的功能，使受壓部位處于缺氧狀態，減低組織的新陳代謝，誘導膠原纖維的合成減少；②通過局部施壓使瘢痕血流減少可導致硫酸軟骨素4和α2巨球蛋白的減少，激活基質金屬蛋白酶系統，使瘢痕組織中的膠原蛋白降解增加；③通過抑制胰島素樣生長因子-1/胰島素樣生長因子-1受體(IGF-1/IGF-1R)信號通路，減少成纖維細胞、加速細胞凋亡，導致膠原合成和細胞外基質分泌減少；④促細胞外基質中彈性蛋白的形成，增加瘢痕的柔韌性；⑤降低細胞外基質中的Ⅰ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白，影響瘢痕的形成；⑥調節白細胞介素-1b(IL-1b)分泌增生和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放降低，從而抑制成纖維細胞形成。

3.3 本研究治療時的注意事項 應用壓力療法的注意事項:①Wei等[19]的研究發現在未采用任何治療措施的情況下，瘢痕在創傷愈合后1個月內生長迅速。一般認為壓力治療效果最明顯的階段是燒傷后瘢痕增生活躍期，當超過6 個月后效果就不明顯[20]。所以，越早應用壓力療法，對瘢痕的防治越有意義。但創面愈合后即開始佩戴壓力面罩可能會因創面表皮與面罩間存在摩擦出現水皰或新創面等不良反應，待瘢痕形成時才佩戴壓力面罩卻失去預防的意義。我們對面部深Ⅱ度燒傷創面愈合后2～3周佩戴壓力面罩，未出現不良反應事件。因此，我們認為對面部深Ⅱ度燒傷創面愈合后2～3周佩戴壓力面罩進行防治瘢痕的形成是安全的。②目前對壓力療法需采用多少壓力才能有效防治瘢痕仍沒有統一的標準。人體毛細血管的壓力為24～25 mmHg(3.20～3.33 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)，郇京寧[21]認為壓力治療的施壓范圍要維持在25～30 mmHg，以保證瘢痕內毛細血管閉塞，才能有效地防治瘢痕。Ai等[22]的研究發現采用15～25 mmHg的壓力在臨床上能有效地改善瘢痕的形成，而且壓力越高，見效越快，但當壓力超過40 mmHg時被治療部位可能會出現水皰、感覺異常、骨生長異常及肢體壞死等并發癥，相比之下，不足15 mmHg的壓力可能無效或療效較差，15 mmHg的壓力被認為是最低有效治療劑量。這些研究數據基本都來自成年患者，并且都不是面部的測量數據，對于成人或兒童面部最佳治療壓力仍未見明確報道，故我們采用壓力面罩進行面部深Ⅱ度燒傷創面愈合后瘢痕防治時未予某一特定的壓力為標準，而是通過戴上壓力面罩時觀察口周或眼周壓力面罩邊緣處皮膚顏色變淡為宜。③Kant等[23]的研究發現每天佩戴透明面罩12～16 h比每天佩戴4～8 h治療增生性瘢痕療效更滿意。較多的學者認為壓力療法的壓力治療時間必須每天維持23 h以上[21-22,24]。為保證壓力療法防治面部深Ⅱ度燒傷創面愈合后瘢痕形成的療效，我們建議在患者能堅持的情況下，除吃飯、洗漱外均應佩戴壓力面罩。

應用硅凝膠的注意事項：硅凝膠使用前應保存于4 ℃的冰箱內，使用時將硅凝膠擠于食指遠節指腹在愈合創面上打圈按摩使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創面，待其自然干燥，早、晚各1次，每次涂硅凝膠前需用清水洗去上一次殘留的硅凝膠。目的是使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創面表面，發揮其應有的療效及緩解創面愈合后的不適感(如瘙癢等)。

壓力療法聯合硅凝膠能有效防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的形成,且創面愈合后3月內應用療效顯著，其最大的優點是硅凝膠能均勻分布于瘢痕表面，不受器官凸顯、活動部位及瘢痕形態的影響，在一定程度上彌補了壓力面罩受上述因素影響壓力分布不均勻治療療效不能充分發揮的局限性。不足之處是本研究使用的壓力面罩不透明不能觀察治療部位各部分之間壓力分布情況，不能隨時調整治療部位各部分之間壓力恒定分布。隨著3-D打印透明壓力面具的產生[19]及人工智能于醫學領域的應用[25]。新的可塑性、可貼附性、透明度良好且能自動調控某一特定壓力的材料或裝置能否被發掘，壓力療法聯合硅凝膠能否得到更優化的改進，仍需進一步研究探討。