膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床價(jià)值

趙開(kāi)飛，石榮書(shū)，劉 衡，譚 瑞，甄文瑞

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 介入科， 貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科，貴州 遵義 563099)

急性重癥膽源性胰腺炎(Acute severe biliary pancreatitis,ASBP)病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易發(fā)生多器官功能不全，住院時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高、治療費(fèi)用高，以往常需外科及內(nèi)鏡干預(yù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。隨著介入技術(shù)發(fā)展，介入治療對(duì)急性重癥膽源性胰腺炎具有重要的臨床價(jià)值，解除膽道梗阻是緩解病情的關(guān)鍵，24 h內(nèi)梗阻所致胰腺病變是可逆的，超過(guò)48 h則出現(xiàn)胰腺出血、壞死、預(yù)后較差[1]。重癥胰腺炎處于高分解代謝狀態(tài)，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或內(nèi)環(huán)境紊亂，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減少胰液分泌或使胰腺休息在ASBP治療中發(fā)揮重要作用。我院實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)(Nasojejunal feeding tube placement，NFTP)對(duì)急性重癥膽源性胰腺炎治療取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年9月至2017年12月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷急性重癥膽源性胰腺炎患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②有嚴(yán)重代謝性疾病者；③治療依從性差者。所有病例均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。影像學(xué)檢查提示膽囊增大、張力增高，Murphy’s征陽(yáng)性患者，選擇在西門(mén)子Artis Zee數(shù)字減影血管造影檢查機(jī)(Digital subtraction angiography，DSA)上行PTGD+NFTP。膽囊無(wú)增大患者行NFTP。其中12例患者選擇PTGD+NFTP，年齡28～67歲，平均52.91歲，男性7人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 重癥急性胰腺炎 患者入院后予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧，積極抗休克、抗多器官功能衰竭、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，抑制胃酸和胰酶分泌，積極處理并發(fā)癥。膽囊增大、張力增高患者，入院后48 h內(nèi)采取PTGD+NFTP。

1.2.2 PTGD 患者平臥位于DSA檢查床上，B超定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉⑸疃龋共砍Ｒ?guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉，透視下用膽道穿刺針經(jīng)肝臟穿刺至膽囊，見(jiàn)膽汁流出后，抽出膽汁細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的8.5F多側(cè)孔引流管至膽囊腔，DSA透視引流管位置、形態(tài)滿意后收緊引流管牽引線，局部消毒固定，外接引流袋。

1.2.3 NFTP 經(jīng)鼻腔引入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合使用，通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲，引入超長(zhǎng)交換導(dǎo)絲進(jìn)入空腸，沿超長(zhǎng)交換導(dǎo)絲引入營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入空腸上端，注入造影劑確定空腸營(yíng)養(yǎng)管位置、形態(tài)滿意后，外固定營(yíng)養(yǎng)管于一側(cè)鼻翼。術(shù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后用注射器抽取經(jīng)膽囊引流的膽汁向空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)緩慢注入，每次注入膽汁后用生理鹽水50 mL反復(fù)沖洗空腸營(yíng)養(yǎng)管，防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞。觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等情況，并記錄24 h出入量。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①感染情況：患者體溫升高或降低，腹部疼痛伴壓痛、反跳痛及肌緊張，WBC、CPR、IL-6及PCT升高，CT提示胰周病灶區(qū)域或腹腔內(nèi)氣泡，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，即判斷為感染；②膽道梗阻情況：觀察患者TBIL、DBIL變化；③患者營(yíng)養(yǎng)狀況：觀察患者TP、Tf和ALB變化；④急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-II評(píng)分)：采用APACHE-II評(píng)分軟件，總分0～71分；⑤CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(CTSI)：CTSI評(píng)分反映胰腺病變的嚴(yán)重程度，從0到6分不等，評(píng)分越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重；⑥疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：通過(guò)VAS評(píng)估患者疼痛情況，分值為0～10分，評(píng)分值越高疼痛程度越重。

1.2.5 治療1周后復(fù)查腹部CT，若影像學(xué)提示胰腺假性囊腫形成，并且囊壁包膜完整、囊壁與腹壁貼近者，則在B超或CT定位下行胰腺假性膿腫穿刺置管引流術(shù)，穿刺引流方法同PTGD。

2 結(jié)果

2.1 所有患者入院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，75%患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓異常(9/12)，83.3%患者體溫升高(10/12)，經(jīng)介入治療后1周患者腹部疼痛減輕，T、P、R、BP恢復(fù)正常。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(58.3%)，1周內(nèi)患者死亡率為0，1周后1例患者行B超定位下經(jīng)前腹壁胰腺假性囊腫穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后引流袋內(nèi)出現(xiàn)血性液體，最后發(fā)生多器官功能衰竭死亡。1例患者住院32d出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞死亡。其余10例患者經(jīng)治療后康復(fù)出院，有效率83.3%。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前1 d的WBC、CPR、IL-6、PCT、TBIL、DBIL均升高，TP、Tf、ALB及Ca降低，經(jīng)PTGD+NFTP治療1周后WBC、CPR、IL-6、PCT、TBIL、DBIL均較術(shù)前1 d降低，TP、ALB及Ca升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1術(shù)前1d、術(shù)后1周各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況(n=12)

觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d 術(shù)后1周tPWBC(109/L)12.87±5.759.43±4.812.250.04CPR(mg/L)155.73±27.8197.61±47.973.37<0.01IL-6(pg/mL)249.12±53.4466.92±136.323.71<0.01PCT(ng/mL) 3.28±2.921.44±0.852.420.03TBIL(μmol/L)89.76±83.1934.18±29.702.630.02DBIL(μmol/L)54.78±56.0616.54±18.112.840.01Ca(mmol/L) 1.84±0.202.19±0.196.65<0.01TP(g/L)52.84±5.9662.09±9.034.27<0.01Tf(g/L) 3.90±1.225.12±1.084.26<0.01ALB(g/L)27.30±2.4032.17±4.303.99<0.01

2.3 VAS、CTSI及APACHE-II評(píng)分 入院時(shí)VAS、CTSI及APACHE-II評(píng)分均較高，經(jīng)PTGD+NFTP治療后1周VAS、CTSI及APACHE-II評(píng)分較入院時(shí)低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2術(shù)前1d、術(shù)后1周VAS、CTSI及APACHE-II評(píng)分(n=12)

觀察指標(biāo)術(shù)前1 d術(shù)后1周tPVAS6.91±1.313.25±0.758.84<0.01CTSI5.75±1.424.41±1.503.54<0.01APACHE-II25.08±6.9015.58±5.667.70<0.01

3 討論

急性重癥膽源性胰腺炎主要是膽道結(jié)石、膽管炎或膽囊炎引起的十二指腸乳頭梗阻，膽汁逆流胰腺，胰液排空障礙，引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)[3]。其病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易發(fā)生多器官功能不全[4]。十二指腸乳頭部梗阻時(shí)間與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正比[5]，24 h內(nèi)梗阻是可逆的，超過(guò)48h則出現(xiàn)胰腺出血、壞死，病變嚴(yán)重，難恢復(fù)、預(yù)后差，因此，對(duì)ASBP進(jìn)行治療關(guān)鍵是盡快解除膽道和胰管的阻塞，確保胰液和膽汁通暢。

急性重癥胰腺炎早期屬急性生理反應(yīng)期，炎性介質(zhì)吸收、胰周液體積聚、腹內(nèi)高壓等病理生理因素存在，常合并呼吸、循環(huán)、代謝等重要系統(tǒng)功能損害，此時(shí)，無(wú)論采取開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)處理膽道梗阻,患者都難以承受麻醉及手術(shù)的打擊[6]。隨著介入技術(shù)發(fā)展，介入治療對(duì)急性重癥膽源性胰腺炎具有重要的臨床價(jià)值，膽囊穿刺置管引流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，局麻下可有效引流膽汁，減輕膽管、胰管壓力，減少感染機(jī)會(huì)，避免胰腺炎引起的多器官損傷[7]。本研究12例患者均在發(fā)病48h內(nèi)行膽囊穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后第2天患者癥狀逐漸減輕，1周后復(fù)查白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、白介素6、降鈣素原、總膽紅素、直接膽紅素均較入院時(shí)降低，血鈣升高，說(shuō)明早期膽囊穿刺置管引流術(shù)可減輕患者膽管及胰管內(nèi)壓力，膽汁不再返流胰管，解除急性胰腺炎的始發(fā)病因，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率58.3%，根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌藥敏可有效控制感染。

急性重癥胰腺炎常出現(xiàn)高代謝、嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)負(fù)氮平衡[8]。急性重癥胰腺炎患者多器官衰竭和高死亡率與低蛋白血癥有關(guān)，血清白蛋白水平的升高可減少重癥急性胰腺炎患者器官衰竭和死亡率[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示急性重癥胰腺炎患者入院48h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以顯著減少胰腺壞死程度、減少胰液分泌、減少多器官功能衰竭及死亡率[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激腸道蠕動(dòng)，減少細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，增加內(nèi)臟的血流量，從而有助于保持腸粘膜的完整性，有利于患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[11]。DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短，且不需要麻醉，術(shù)中大多數(shù)患者僅有鼻咽部不適[12]。本組12例患者均在膽囊穿刺置管后行經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液后將膽汁注入腸道，減少膽汁丟失引起的相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1周后患者血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白均升高，CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分及APACHE-II評(píng)分減少。說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障，改善患者的免疫功能，同時(shí)讓胰腺休息，減少胰腺壞死程度，在治療重癥胰腺炎起重要作用。

急性重癥胰腺炎是一種炎癥、微循環(huán)障礙、缺血與再灌注損傷過(guò)程，病程后期會(huì)導(dǎo)致胰腺壞死組織感染、膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，是患者死亡的主要原因之一[13]。 B超或CT定位下胰腺假性膿腫穿刺置管引流術(shù)，可有效引流液化壞死組織，減少病菌毒素吸收進(jìn)入血液循環(huán)，有效控制感染源[14]。本治療組中1例患者選擇B超定位下前腹壁穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)出血，最后發(fā)生多器官功能衰竭死亡。患者死亡原因可能與穿刺部位血管損傷有關(guān)系，加強(qiáng)穿刺部位的管理，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量尤為重要。

重癥急性胰腺炎引起全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、腹內(nèi)壓增加、血容量不足、靜脈回流障礙、長(zhǎng)期臥床及留置靜脈導(dǎo)管引起血管壁損傷是靜脈血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，深靜脈血栓形成是重癥急性胰腺炎的重要并發(fā)癥之一[15]，本治療組中1例患者住院32 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、急性肺動(dòng)脈栓塞死亡。對(duì)長(zhǎng)期臥床重癥患者加強(qiáng)肢體活動(dòng)，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，減少靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，保障患者安全是我們共同目標(biāo)。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入治療急性重癥膽源性胰腺炎，具有操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好、能迅速減輕膽管、胰管壓力，根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，有效控制炎癥。同時(shí)早期加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減少胰液分泌或使胰腺休息在ASBP治療中發(fā)揮重要作用，由于本次研究為回顧性分析，納入病例較少，在一定程度上影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待進(jìn)一步加大樣本深入研究。