子宮錐輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術治療重度盆腔器官脫垂療效分析

戴志遠， 舒慧敏， 孫 靜， 丁 慧

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040)

隨著我國經濟的不斷發展，人們對生活質量提高是必然的。然而，伴隨壽命不斷延長導致盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的發病率逐年增高。研究指出，在50～79歲年齡段婦女中，約40%呈現出不同程度的盆底器官脫垂癥狀[1]。目前，腹腔鏡骶骨固定術被認為是治療以中盆腔為主同時合并陰道前后壁膨出患者的標準術式[2]，與傳統的開腹術式相比，其具有減少術中出血、減輕疼痛，住院時間短，恢復快等特點。但因手術區域受限和鏡下大量縫合導致手術難度增加，手術時間長，使得國內外難以廣泛推廣。同濟大學附屬第一婦嬰保健院在2014年6月—2018年8月通過自主研發的子宮錐(專利號ZL201620454256.4)輔助對52例重度盆腔器官脫垂患者進行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2018年8月56例POP患者在同濟大學附屬第一婦嬰保健院用自主研發子宮錐輔助下行腹腔鏡陰道骶骨固定術，順利完成該術式52例。研究獲得醫院倫理委員會批準(KS1513)，所有患者簽署知情同意書。一般資料見表1。根據國際尿控協會制定的POP-Q分度法進行POP分度臨床診斷，同時通過棉簽試驗、張力性試驗及核磁共振(MRI)協助診斷。

入組標準： POP定量(POP-Q)分度法分度Ⅲ期、Ⅳ期，以子宮脫垂為主同時伴有陰道前后壁膨出患者，見表2。可同時合并壓力性尿失禁。

排除標準： 患有惡性腫瘤疾病，全身系統疾病無法耐受手術者。

表1 52例患者基本情況

表2 52例患者的盆腔器官脫垂定量分度情況

1.2 手術方法

術前常規檢查。年齡大于70歲患者常規行肺功能測定及心臟彩超檢查，以評估心肺功能，白帶常規檢查無異常，術前不需陰道擦洗以免菌群失調。所有患者均進行MRI檢查以輔助盆腔器官脫垂分度并排除腫瘤。56例患者均采用全身麻醉，予以膀胱截石位及頭低臀高位，臍孔10mm置0度腹腔鏡，下腹部再行3個5mm口徑的操作孔進行操作，4例患者術中發現腸粘連嚴重或骶前區血管異常，因骶前區暴露困難而改做其他手術方式。52例骶骨固定術均在腹腔鏡下操作。

打開膀胱反折腹膜，分離膀胱前間隙和直腸陰道隔。行全子宮切除術并縫合陰道殘端。用自主研發子宮錐頂起陰道頂端及陰道前后壁，充分暴露手術視野。根據陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，見圖1A；根據陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會陰體上方約2cm處(肛提肌水平)，見圖1B；測量游離的陰道前后壁長度，自制Y網及子宮錐，見圖1C；將與游離的陰道壁等長的Y網前、后臂分別放置在陰道前后壁上，并用不吸收縫線及可吸收縫線分別固定于陰道前后壁，見圖1D、E。在骶岬水平上2cm處縱向打開后腹膜直至子宮直腸陷凹,鈍性分離直腸后間隙,暴露骶岬、右側輸尿管、右側髂內靜脈及第一骶椎椎體范圍,識別骶正中血管的類型,設定骶前區相對安全區域[3]，用不可吸收縫線將Y網長壁縫合在骶前縱韌帶上，縫合2至3針，見圖1F。用2-0號可吸收線縫合關閉骶前間隙及盆腹膜,使網片置于腹膜外。術后預防性使用抗生素48～72h。

圖1 手術圖片Fig.1 Procedure of SacrocolpopexyA： 打開膀胱反折腹膜，根據陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)；B： 根據陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會陰體上方約2cm處(肛提肌水平)；C： 自主研發子宮錐及自制Y網；D-E： 將Y網前、后臂分別縫合固定于陰道前后壁；F： 將Y網長壁縫合在骶前縱韌帶上，并關閉骶前間隙及盆腹膜,使網片置于腹膜外

1.3 療效評估

對于患者住院時間、手術時間、術中出血量、術后殘余尿及術中術后并發癥等進行觀察。同時對患者術前、術后POP-Q各指示點(Aa, Ba, C, Ap, Bp, TVL)改善情況進行解剖學評估。術后2個月、半年、1年進行門診隨訪，此后每年定期隨訪。采用量表問卷調查方式對患者術后功能學療效進行評估[4]。通過盆底功能障礙性疾病癥狀問卷短表(PFDI-20)[5]，盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷簡表(PISQ-12)評估性生活質量[5-6]；尿失禁生命質量影響問卷(I-QOL)[4]評價生活質量。其中，PFDI評分越高表明脫垂越嚴重，對患者生活影響越高，PISQ-12評分越高表明性生活質量越高。術后2個月內無脫垂視為治愈，脫垂≥Ⅱ期視為手術失敗，術后半年脫垂≥Ⅱ期視為復發。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

56例患者中52例患者均順利進行腹腔鏡下子宮全切術及陰道骶骨固定術，6例患者因合并重度SUI同時行經閉孔無張力尿道中段吊帶術(transobturator tension-free vaginal tape, TVT-O)。總手術時間為90～220min,平均(148.3±32) min，其中LSC時間為45～100min，平均(72.4±18.6) min，術中總出血量20～300mL，平均(61.3±46.2) mL。術后體溫37.1～38.6℃，術后留置尿管48h，拔尿管后均能自主排尿，殘余尿為0～66mL，平均(21.3±14.6) mL。術后平均住院時間為(5.7±1.3) d，并隨訪15～40個月，中位隨訪時間22.5個月，見表3。

表3 52例患者術中、術后情況

2.2 POP-Q指示點評估

52例獲得良好的解剖恢復，術后Aa、Ba、Ap、Bp、C各指示點位置得到明顯改善(P<0.05),TVL術前與術后無明顯差異(P>0.05)，2例術后1年復發(Ba點0位)，解剖治愈率為96.2%(50/52)。見表4。

2.3 PFDI-20、PISQ-12及I-QOL評分

術后PFDI-20和PISQ-12評分均明顯改善。PFDI-20評分由術前(56.7±43.1)改善至術后(8.1±11.3)；PISQ-12評分由術前(45.9±12.9)改善至術后(67.3±11.2，P<0.001)。I-QOL評分同樣較術前升高。脫垂、排尿情況、性生活質量均較術前明顯改善。術后性生活異常(性交痛)未緩解3例，術后患者主觀治愈率為94.2%。52例患者術前評估共有重度尿失禁6例，均同時行TVT-O術。1例混合型尿失禁,未行手術干預給予功能鍛煉等保守治療。新發輕度尿失禁3例，均未行治療。

2.4 并發癥及復發

2例患者陰道網片暴露： 術后4個月1例，術后9月1例。1例患者給予雌激素軟膏外用后治愈；1例患者反復網片外露行清創縫合后痊愈。52例患者術后陰道后壁和陰道穹隆均無脫垂復發，2例患者術后1年陰道前壁Ba點脫垂至0位。

表4 52例患者術前、術后1年POP-Q各指示點位置比較

POP-Q： 盆腔器官脫垂定量；TVL： 陰道總長度

表5 術前、術后1年PFDI-20，PISQ-12及I-QOL問卷評分結果

3 討 論

3.1 手術方式選擇

以中盆腔脫垂同時合并嚴重的陰道前后壁膨出患者無論經陰道手術還是經腹腔手術都取得了很大的進步。比如全盆底重建術(Prolift術)、經陰道骶棘韌帶固定術及經陰道后路懸吊帶術的開展，使患者脫垂癥狀得以改善。中盆腔的脫垂是第一水平面缺陷，同時合并有陰道前后壁脫垂是第二水平面缺陷。全盆底重建術是經陰道治療POP手術的重大突破，其同時解決了第一水平面和第二水平面缺陷，主觀治愈率達97.6%～98%，成功率為92%～94.7%，復發率為2.4%～4.0%[7],經陰道術式更適合老年性生活需求少的患者。然而對性生活需求較多的年輕患者經腹則是更好的選擇，如髂尾肌筋膜懸吊術、骶韌帶高位懸吊術及經腹骶骨固定術(abdominal sacrocolpopexy, ASC)。同樣解決第一水平面及第二水平面缺陷。無論何種手術均有其適應證及其局限性，無法滿足所有患者的需求。近年來，隨著腹腔鏡及達芬奇技術的應用及發展，臨床醫生致力于更微創地對患者進行各種疾病的治療。Ganatra等[8]認為LSC優勢明顯，治愈率為75%～100%，術后平均復發率為6.2%。婦科盆底及泌尿醫師通過不懈地在手術方式、技巧上努力研究，從而達成縮短手術時間、降低并發癥、提高手術療效、防治復發或延遲復發并拓展適應證等目標。

3.2 腹腔鏡陰道骶骨固定術

該手術是目前多數學者認為治療以盆腔缺陷的POP標準術式之一。腹腔鏡子宮/骶骨固定術為四級復雜腔鏡手術，術者學習曲線較長，最熟練的術者也需要120～180 min，平均158 min[2]。Biler等[9]報道平均腹腔鏡骶骨固定術時間為(178.5±50.5) min，術后并發癥少，14例中僅有1例患者出血，較開腹骶骨固定術并發癥少。近年來很多學者為了縮短手術時間，首先從陰道放置網片后再行陰道骶骨固定術[10]，療效滿意，沒有增加術后感染率，但仍有潛在感染機會。相較于傳統的“S”型拉鉤，本研究通過自主研發子宮錐輔助使腔鏡下陰道殘端能更好地暴露給術者，且縫合區域清晰，而使地大量縫合變得容易，縮短手術時間，可幫助臨床更好地開展LSC術。

3.3 LSC手術療效評價

本研究主客觀治愈率均非常滿意，因將所有Y網的最低點根據陰道前壁脫垂程度放置在陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，根據陰道后壁脫垂程度將網片放置在距會陰體上方約2cm處(肛提肌平面)，完全糾正第一水平面及第二水平面的缺陷。由于自主研發子宮錐的幫助，使縫合平整，手術時間縮短。2例術后網片頂端外露，均為10例前期施行手術的患者，與陰道殘端縫合技術相關，本課題組參照Filmai等[11]縫合法，分別縫合陰道頂粘膜層及肌層，縫合2層，此后無網片外露。2例患者Ba點半年后脫垂至0位與最初手術陰道前后臂網片放置淺有關。術后平均住院時間(5.7±1.3) d，術后陰道長度(8.9±0.6) cm，較術前稍延長，這與在腔鏡下切除子宮及腔鏡下縫合陰道殘端有關。腔鏡下筋膜內全子宮切除術能完全保留陰道長度，且無陰道頂端息肉形成。手術前后各生命質量問卷評分，脫垂、排尿及排便情況、性生活質量均較前明顯改善，隨訪時間最長(>3年)患者均無明顯異常。說明LSC手術在自主研發子宮錐的幫助下并發癥及復發率降低。熟練掌握骶前區解剖是骶骨固定術的基礎，對于減少術中出血性損傷至關重要。當骶前區血管損傷時，血液迅速灌滿后盆腔，造成術中處理困難，可引起致命性大出血[12]。另外，骶前區動脈及靜脈的變異度大，因此，有必要充分了解骶前區域血管解剖的特點，以降低手術中骶前區出血性損傷。腹腔腸粘連亦會造成骶前區無法暴露，4例患者術中因發生上述原因而改用自創腹腔鏡下腹股溝韌帶懸吊術[13-14]，手術順利，避免了骶前區出血、術后發生腸粘連及腸梗阻的發生。關于網片排異及感染問題一直是盆底重建使用植入物后最受爭議的問題，也是一直需要解決的問題，尤其是感染問題，但是通過完全腹腔鏡下操作可以避免由于陰道操作的醫源性感染發生。

3.4 術前合并尿失禁及術后新發尿失禁

盆底器官脫垂患者往往合并尿失禁癥狀，當子宮及陰道前壁脫垂通過手術復位后，尿失禁癥狀往往會加重。對術前壓力性尿失禁的診斷，通過尿動力學評估或臨床評估使其漏診率下降，同時行TVT-O術，能夠預防LSC術后新發尿失禁。本研究術前評估尿失禁6例均行TVT-O術，1例混合性尿失禁術后無加重，新發尿失禁3例。有學者認為所有脫垂手術患者均應術中同時行預防性尿失禁治療[15]以改善術后新發尿失禁癥狀，其正確性有待進一步研究。

綜上所述，LSC術后患者主、客觀治愈率高，與既往文獻報道的骶骨固定術相比[3]，自主研發子宮錐的使用能有效縮短手術時間、降低術中術后并發癥、解剖學復位更好。因此，自主研發子宮錐輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術是非常有效及安全的治療重度盆腔器官脫垂的手術方法，通過子宮錐輔助完成全腹腔鏡下操作更有利于預防復發、感染及縮短手術時間。隨著手術量及術后隨訪時間的增加有望進一步驗證腹腔鏡下骶骨固定術長期療效。