腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合盆叢神經子宮支阻斷術在子宮腺肌病中的應用

艾貴海， 羅 寧， 李 月， 丁 璐， 成佳景， 程忠平

(同濟大學附屬第十人民醫院婦產科，上海 200072)

子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，多發生于30～50歲的婦女，痛經及月經過多是其典型癥狀，嚴重影響婦女的生活質量。長期以來，子宮腺肌病患者往往需要子宮切除才能根治，對于年輕的希望保留子宮的患者，往往無計可施[1]。2003年，國內程忠平教授及其團隊率先進行了腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除術聯合子宮動脈阻斷術來治療子宮腺肌病，臨床結果顯示： 這種手術方式安全可靠，能夠改善患者的臨床癥狀以及生活質量[2]；然而，仍有19.9%患者的痛經癥狀會反復出現，需要藥物干預[3]。為了更好地緩解子宮腺肌病患者的痛經癥狀，同濟大學附屬第十人民醫院2017年7月開展了腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除術聯合子宮動脈阻斷及盆叢神經子宮支阻斷術治療子宮腺肌病，本研究旨在評價腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合盆叢神經子宮支阻斷術在子宮腺肌病患者中應用的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年9月，選取我院73例行腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除術聯合子宮動脈阻斷聯合盆叢神經子宮支阻斷術患者為治療組，年齡30～48歲，平均年齡(42.6±4.6)歲；同時選取2015年1月至2017年6月我院62例行腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除術的患者作為對照組，年齡34～45歲，平均年齡(40.2±3.8)歲。所有患者都迫切希望保留子宮，擁有孩子≥1個，無生育要求，術前大部分都合并有痛經和貧血，術前經盆腔增強CT或者平掃磁共振評估病灶范圍大于5.0cm，宮頸TCT檢查未見明顯異常，排除手術禁忌證。治療組和對照組兩組患者年齡、體質量指數(BMI)、血紅蛋白、痛經評分、分娩次數、流產次數等差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別n年齡/歲BMI/(kg·m-2)血紅蛋白/(g·L-1)痛經VAS評分/分分娩次數/次流產次數/次對照組6240.2±3.822.4±1.9103.4±11.56.5±1.41.5±0.51.4±0.9治療組7342.6±4.622.5±2.1102.0±11.86.2±1.51.5±0.51.5±0.8t0.2370.3590.7091.4300.0190.148P0.8130.7190.4790.4900.9850.883

1.2 手術方法

術前低血紅蛋白者糾正至>80g/L。患者均取膀胱截石位，靜脈復合下氣管插管全身麻醉，于臍上緣做1.0cm大小的弧形切口，氣腹針進腹，建立CO2氣腹，維持壓力在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，常規4個Trocar操作孔，放置簡易舉宮器。腹腔鏡下探查盆腔，分解盆腔粘連。(1) 子宮動脈阻斷聯合盆叢神經子宮支阻斷術： 舉宮器使子宮偏向一側，選擇“程式三角區”[3]作為手術入徑打開側腹膜，于平行骨盆漏斗韌帶方向垂直分解深入盆底，暴露出內側的輸尿管及宮骶韌帶、外側的髂內動靜脈及其子宮動脈分支、以及盆底的閉孔內肌；在輸尿管下方約2.0cm處，無損傷鉗夾住宮骶韌帶外側的神經束，即盆叢神經束，然后用吸引器向內推輸尿管下方的側腹膜及宮骶韌帶，充分游離出盆叢神經束，直到子宮深靜脈下方的盆底部；盆叢神經的子宮支在子宮深靜脈下方約1.0cm處，往子宮頸方向走行，用吸引器從盆叢神經束上分離出子宮支，在靠近宮頸處用雙極電凝阻斷；髂內動脈的第一條分支，搏動明顯，走行迂曲的即為子宮動脈，于子宮動脈根部雙極電凝高位阻斷，見圖1。(2) 子宮腺肌病病灶部分切除術： 根據術前影像學提示，確認腺肌病病灶主要病變位置，使用超聲刀盡量切除病灶，可吸收縫線關閉瘤腔及子宮上切口。

1.3 評估指標

記錄所有患者的術前子宮體積大小、手術時間、術中出血量、術后恢復情況及并發癥。術后隨訪3～12個月，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對患者的痛經情況進行評價(總分為10分，評分越高說明痛經程度越重)： (1) 0分，無痛經；(2) 1～3分，輕度，不影響工作和生活；(3) 4～6分，中度，影響工作，但不影響生活；(4) 7～10分，重度，影響工作和生活。月經干凈后，采用血紅蛋白數值對患者術后的月經情況進行評估，采用子宮體積大小對患者術后的病灶大小進行評估。

圖1 腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合盆叢神經子宮支阻斷術Fig.1 Laparoscopic uterine artery occlusion combined with pelvic plexus uterine branch blockA： “程式三角”，由子宮圓韌帶、卵巢漏斗韌帶/固有韌帶及髂外血管圍成的三角區；B： 宮旁四層次解剖，第一層為髂內動脈(a)和子宮動脈(b)，第二層為輸尿管(c)，第三層為子宮深靜脈(d)，第四層為盆叢神經(e)，其中f為S2-4發出的盆叢神經，g為盆叢神經膀胱支，h為盆叢神經子宮支，i為宮骶韌帶；C: 子宮動脈阻斷(b)；D： 盆叢神經子宮支阻斷(h)

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 圍手術期情況

貧血患者術前使用口服鐵劑糾正，使血紅蛋白>80g/L，2組患者術前一般情況差異無統計學意義，手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹，術前留置16號Foley導尿管，術后24h常規拔除導尿管。2組患者圍手術期情況見表2。

2.2 術后隨訪情況

2組患者術后均未出現明顯的并發癥，無排便和尿潴留發生。術后3、31和59d各使用GnRHa一針，術后隨訪3～12個月，由于部分患者術后還未到6個月，所以術后6、12個月隨訪數據暫缺。痛經程度采用VAS評分法，月經情況采用血紅蛋白數值來評估；病灶情況采用子宮體積百分比來評估(術前子宮大小定為1)，見表3。

表2 2組患者圍手術期情況比較

組別n術前子宮體積/cm3手術時間/min術中出血量/mL自主排尿時間/h排氣時間/h排便時間/d對照組62293.7±85.486.0±19.6161.7±30.625.3±1.331.1±7.23.4±0.9治療組73342.3±114.4128.2±25.1105.6±40.325.4±1.431.9±7.93.2±0.9t2.75610.7608.9810.6160.6591.322P<0.01<0.01<0.010.4900.4930.486

表3 2組患者術后隨訪情況比較

項目術前術后3個月術后6個月術后12個月對照組62626262治療組73735637子宮體積百分比對照組10.527±0.140*0.557±0.136*0.569±0.138*治療組10.417±0.112*0.392±0.121*0.397±0.131*t5.0576.9616.142P<0.01<0.01<0.01血紅蛋白/(g·L-1)對照組103.4±11.5105.9±10.8105.7±9.5治療組102.0±11.8114.0±8.1*115.3±9.7*t0.7094.6024.850P0.479<0.01<0.01痛經程度VAS評分/分對照組6.5±1.44.5±1.85.1±1.9治療組6.2±1.52.5±1.4*2.4±1.1*t1.4306.7337.453P0.4900.037<0.01

與術前比較，*P<0.05，由于部分患者隨訪時間未到半年，本統計僅對已有隨訪結果的病例進行了術前、術后配對t檢驗(n>30)；患者術后均使用GnRHa治療3個療程，術后3個月僅有部分患者來月經，故本統計未對術后3個月的月經情況和痛經情況進行對比

3 討 論

3.1 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病的價值

長期以來，臨床上使用米非司酮[4]或GnRHa[5-6]藥物來保守治療子宮腺肌病，但是藥物治療不良反應較大，停藥后癥狀容易復發。子宮腺肌病病灶多為彌漫性，無包膜，邊界不清，術中無法完全切除病灶，故仍有很大一部分患者不得不切除子宮[7]。為此，一些醫生使用子宮動脈栓塞來治療子宮腺肌病，保留女性子宮。其原理是通過阻斷子宮動脈，減少子宮血流灌注，使異位于宮體的內膜病灶缺血、缺氧而壞死，從而縮小子宮體積,減少月經量[8]；介入栓子(PVC顆粒)會隨血流分布，造成靶器官缺血性梗死。本研究2組患者均行保留子宮的手術，無一例并發癥，術后子宮體積較術前明顯縮小(P<0.05)，且治療組效果明顯優于對照組。進一步隨訪發現，術后用完GnRHa藥物3針后，對照組子宮體積有增大趨勢，而治療組子宮體積無明顯變化。研究顯示，腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷，子宮血流迅速減少90%，沒有栓子形成，子宮短暫缺血缺氧損傷，6～9h后子宮側支循環開放，發生再灌注損傷，進而導致殘留的病變腺肌病病灶凋亡，故治療組子宮體積縮小更明顯，術后效果更穩定[9]。

臨床上，腹腔鏡下子宮動脈阻斷技術的應用，使原先需要切除子宮的腺肌病患者可以行保留子宮的腺肌病病灶切除，所以本研究中治療組術前子宮體積明顯大于對照組[(342.3±114.4) cm3vs(293.7±85.4) cm3，P<0.01]。本研究發現，雖然治療組術前子宮體積、手術時間明顯大于對照組，但是治療組術中出血量明顯少于對照組[(105.6±40.3)mLvs(161.7±30.6)mL，P<0.01]，這歸功于本課題組對治療組是先行子宮動脈阻斷術阻斷子宮血供后，再行子宮腺肌病病灶切除。此外，當術后用完GnRHa藥物3針后，對照組血紅蛋白有下降趨勢，而治療組血紅蛋白仍繼續升高，說明子宮動脈阻斷技術對減少患者術后月經量有顯著效果。

本研究中，所有患者均已生育，進行該手術時均無生育要求，因此本研究未進行子宮動脈阻斷技術對生育影響的觀察。既往已有研究[10-11]顯示，子宮動脈阻斷術后6個月，患者FSH水平與術前沒有明顯變化；Dubuisson等[12]研究也顯示，子宮動脈阻斷術后對患者的生育沒有顯著影響。

3.2 腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷治療子宮腺肌病痛經的價值

文獻報道，子宮腺肌病患者的痛經率約為87.1%[13]，嚴重影響患者的生活質量。腹腔鏡下骶前神經切除術可用來治療各種類型的盆腔疼痛，Lee等[14]報道該術式能夠減輕原發性痛經65%～89%，減輕繼發性痛經37%～53%；然而，腹腔鏡下骶前神經切除術操作較困難，術中損傷血管、腸管、輸尿管和膀胱的風險較大，還可能損傷盆叢神經的膀胱支和直腸支，導致直腸和膀胱功能障礙，導致便秘和尿潴留[15]。為了減少痛經和避免解剖損傷，2014年程忠平教授著手宮頸旁主骶韌帶的精細解剖，以及腹腔鏡下盆叢神經分布的研究，經過3年的臨床實踐，2017年其學術成果發表在《美國微創婦科雜志》上。YANG指出[16]： 腹腔鏡下可精細地解剖分離出盆叢神經子宮支，并進行盆叢神經子宮支的阻斷，術后隨訪36個月，嚴重痛經癥狀100%緩解，沒有發生便秘和尿潴留。本研究顯示，治療組與對照組在術后自主排尿、排氣和排便時間上差異無統計學意義(P>0.05)，證實腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷術不影響患者的直腸和膀胱功能；相對于術前和對照組，治療組能夠顯著減輕患者的痛經癥狀，差異有統計學意義(P<0.05)，證實腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷術在治療子宮腺肌病痛經中具有重要的作用。

3.3 腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷術的安全性分析

解剖學研究顯示，T12、L1～2的交感神經與S2～S4的副交感神經共同組成下腹下叢，即盆叢，走行于宮骶韌帶的外側，包括膀胱支(盆叢前外下部)、子宮支(盆叢中部)及直腸支(盆叢后上內部)[17]。既往研究發現，在S3水平處盆叢神經纖維束(膀胱支和子宮支)存在交叉，被命名為“程式立交”[16]，本研究在S3水平處，腹腔鏡下將子宮支(圖1B中的“h”)從盆叢分離出來，在遠離盆叢神經膀胱支處進行電凝阻斷盆叢神經子宮支(圖1D中的“h”)，術后長期隨訪，患者痛經癥狀緩解率達到100%，并且無便秘和尿潴留發生。因此，臨床手術醫生只要經過一定時間的手術解剖學習，做到心中有“神經”，就能夠安全地使用腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷術。