以肝功能輕度異常為首發表現的高苯丙氨酸血癥1例

曹麗麗，崔瑩春，王麗旻，董 漪，張 敏

高苯丙氨酸血癥（hyperphenylalaninemia, HPA）是由于苯丙氨酸羥化酶（phenylalanine hydroxylase,PAH）或輔酶四氫生物蝶呤（tetrahydrobiopterin,BH4）缺乏導致血漿內苯丙氨酸（phenylalanine,Phe）濃度升高的一組最常見的氨基酸代謝性疾病，屬于常染色體隱性遺傳病[1-2]。本病在我國發生率8.5/10萬[3]，屬于新生兒出生缺陷常規篩查疾病，主要影響神經系統發育，導致患兒智力發育落后、小頭畸形、抽搐等。本病早期無明顯的臨床癥狀，以肝功能異常為首發癥狀表現的更是罕見。現將本院收治的1例以肝功能輕度異常為首發表現的HPA患者診療情況報告如下。

1 病例報告

1.1 病史 患兒，男，14歲，因“肝功能異常8個月”于2018年8月17日就診于中國人民解放軍總醫院第五醫學中心。2018年1月患兒在當地查體發現肝功能異常（ALT約為200 U/L，AST不詳），給予保肝、降酶治療，1月后復查肝功能正常并停藥，此后患兒每月復查肝功能基本正常，直到2018年7月轉氨酶再次升高，入住青海省婦女兒童醫院查肝功能：ALT 111 U/L，AST 69 U/L，銅藍蛋白17.6 mg/dl，血氨61.4 μmol/L。自身抗體、巨細胞病毒、EBV、肺炎支原體、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、風疹病毒抗體、嗜肝病毒學指標均陰性；腹部及心臟彩超未見異常；胸片示肺紋理粗；串聯質譜血、尿液篩查結果顯示Phe增高。給予保肝、降酶等治療，8月4日查ALT 81 U/L，AST 30 U/L。我院門診以“肝損害原因待查”收入院。既往體健，家族中無遺傳病及傳染病史。

1.2 入院查體 體溫36.7 ℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓111/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高169 cm，體質量47 kg，身體質量指數16.63 kg/m2，發育正常，營養良好，心、肺、腹查體未見陽性體征。初步診斷：肝損害原因待查，考慮先天性遺傳代謝性疾病可能性大。

1.3 實驗室檢查及其他輔助檢查 血常規：WBC 5.86×109/L、中性粒細胞百分比 55.24%、PLT 190.00×109/L、RBC 4.59×1012/L、HGB 122.00 g/L、中性粒細胞計數 3.23×109/L。尿、便常規檢查未見異常。肝功能：ALT 80 U/L、AST 31 U/L、ALB 40 g/L、TBIL 7.4 μmol/L、DBIL 2.6 μmol/L、膽堿酯酶 8821 U/L、總膽汁酸17.7 μmol/L、ALP 308 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶23 U/L、AFP 2.57 ng/ml。腎功能、血脂、膽固醇、電解質、血糖、免疫球蛋白、蛋白電泳、血沉正常。貧血三項：葉酸 2.41 ng/ml、鐵蛋白14.25 ng/ml，維生素B12正常。血氨 12.2 μmol/L、乳酸 2.72 mmol/L、銅蘭蛋白 0.20 g/L、α1-抗胰蛋白酶1.50 g/L、血清銅10.9 μmol/L。（血、尿）巨細胞病毒DNA＜100 IU/ml，EBV DNA＜100 IU/ml。尿銅22.2 μg/24 h。自身抗體、嗜肝病毒學指標陰性。腹部彩超提示肝回聲增粗。肝臟硬度值為6.8 kPa，脂肪衰減190 db/m。頭顱MRI顯示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），左顱中窩脂肪瘤不除外。肝組織病理結果提示輕度慢性肝損害，肝臟病變程度相當于G0-1S1，不排除非嗜肝病毒感染。串聯質譜尿液篩查：Phe檢出明顯（無具體數值）；串聯質譜血液篩查：Phe 143 μmol/L（正常值120 μmol/L），Phe/酪氨酸（tyrosine,Tyr）3.4（正常值2.0）。

1.4 診治分析 患兒因“肝損害原因待查”收入院，患兒病史及常規檢查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、抗胰蛋白酶缺乏及血色病等疾病。當地醫院提示抗EBV-CA-IgG陽性，我院檢查EBV DNA＜100 IU/ml，肝穿病理G0-1S1結果顯示可能為非嗜肝病毒感染，但臨床表現不甚相符。當地行串聯質譜血、尿液篩查曾提示Phe升高，我院復查串聯質譜血、尿液篩查亦提示Phe檢出明顯，可能存在Phe代謝異常疾病，但患兒14歲，生長發育及智力均正常，無明確神經系統癥狀，與HPA臨床表現同樣不符。追問病史，患兒曾于2018年1月“暈厥”1次；且本次入院頭顱MRI提示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），結合血、尿液篩查提示Phe升高，有腦梗塞灶，初步診斷為HPA。

為進一步明確病因，經家長同意對患兒行基因序列測序，結果顯示：患兒在苯丙酮尿癥（phenylketonuria, PKU）相關基因 PAH存在c.1238G＞C（鳥嘌呤＞胞嘧啶）和c.157C＞A（胞嘧啶＞腺嘌呤）兩處雜合突變，導致氨基酸改變（見圖1）。人類基因突變數據庫顯示，突變位點c.1238G＞C為致病突變[4]，是引起該病的主要原因，突變位點c.157C＞A致病性尚不明確。此外，本例患兒突變位點c.157C＞A與既往文獻報道突變點的突變點位置一致[5]，但突變類型不同[c.157C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）]。家系驗證結果顯示，此雙雜合突變分別來自其父母，為復合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規律。且患兒血 Phe＞ 120 μmol/L，Phe/Tyr＞ 2.0，符合 HPA診斷標準，故該患兒可明確診斷為PAH缺乏癥。

后經保肝、低Phe飲食等治療，患兒肝功能恢復正常，病情好轉出院。出院后囑患兒繼續低Phe飲食，對其進行跟蹤隨訪，患兒血Phe濃度持續在120～360 μmol/L之間，病情穩定，可正常生活及學習。

2 討 論

PAH缺乏癥是由PAH基因突變導致血漿內Phe升高的遺傳代謝性疾病。PAH基因位于染色體12 q23.2[6]，全長約90 kb，有13個外顯子和12個內含子，轉錄后的mRNA含1353個堿基，翻譯成451個氨基酸的酶單體，4個單體聚合形成具有功能的PAH。PAH存在于肝臟內，如肝內PAH活性降低或喪失時，Phe無法轉化為Tyr、多巴胺和黑色素等正常代謝物，在體內積聚，對腦或神經系統造成不同程度的損害。該疾病呈常染色體隱性遺傳，98%～99%的PKU患者是由PAH基因突變所致。我國PKU的發病率約為1/11 144，PAH突變在普通人群的攜帶率約為1/35[7]。

HPA患兒出生時大多表現正常，未經治療的患兒3～4個月后逐漸表現出智力、運動發育落后，頭發由黑變黃，皮膚變白，全身和尿液有特殊的鼠尿臭味，并可伴有濕疹、驚厥發作等癥狀，并且隨著年齡增長逐漸顯現出智力低下、行為缺陷及心理疾病等[8]。HPA目前是國家規定的新生兒時期進行的篩查疾病，早發現、早診治對后期治療預后較好。

HPA診治共識提出診斷標準[1]。采用串聯質譜測定血Phe、Tyr及Phe/Tyr[9]，進行HPA的診斷：血Phe濃度＞120 μmol/L及Phe/Tyr＞2.0診斷為HPA[10-12]；如僅有血Phe輕度增高，Phe/Tyr正常，排除其他疾病后須定期復查；如僅有Phe/Tyr＞2.0，血Phe正常，不支持HPA。我國HPA分類標準：血Phe≥1200 μmol/L，經典型PKU；血Phe 360～1200 μmol/L為輕度PKU；血Phe120～360 μmol/L為輕度HPA。

本例14歲男性少年，因發現肝功輕度異常入院尋找病因，串聯質譜檢測發現血漿內Phe濃度升高（143 μmol/L），Phe/Tyr升高（3.4），符合HPA診斷標準。此時應鑒別是一過性特殊代謝狀態、PAH缺乏癥、還是BH4缺乏癥引起的HPA。BH4是PAH羥化過程中所需要的一種輔酶，如其缺乏亦會導致Phe不能正常代謝，使血中Phe濃度增高出現神經系統癥狀，10%～15%的HPA可以歸因于BH4缺乏癥[13]。但僅僅依靠Phe濃度無法鑒別PAH和BH4缺乏癥，須行尿蝶呤譜分析及二氫生物蝶啶還原酶（dihydrobiopteridine, DHPR）活性測定或基因檢查來鑒別診斷。因我院檢測條件有限，無法行蝶呤譜和DHPR活性分析，經家長同意后，對該病例直接進行了基因檢測。結果發現在PAH基因外顯子區域兩處雜合突變：c.1238G＞C（鳥嘌呤＞胞嘧啶）、C.157C＞A（胞嘧啶＞腺嘌呤）。其中c.1238G＞C為明確的致病突變， c.157C＞A與文獻報道的致病突變位點一致，但突變類型不同，已知的致病突變是c.157C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）[4-5]。但本例的c.157C＞A突變導致了氨基酸改變p.R53C（精氨酸＞半胱氨酸），屬非常可疑致病。家系驗證結果顯示此雙雜合突變分別來自于父母，為復合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規律。

圖1 PKU患兒及其父母PAH基因測序結果A.患兒及其母親PAH基因可見c.1238G＞C突變，患兒父親PAH基因c.1238G＞C未見突變；B.患兒及其父親PAH基因可見c.157C＞A突變，患兒母親PAH基因c.157C＞A未見突變Figure 1 Sequencing results of PAH gene in children with phenylketonuria and his parents

PAH目前已發現的基因突變數超過 950種（BIOPKU數據庫）[14]，這些突變包括錯義突變、缺失突變、剪切突變等，大部分為錯義突變，常導致蛋白錯誤折疊或催化功能損害，在種族和區域性也存在異質性，也有可能存在多態性[6]。R243Q是中國人以及朝鮮人最常見的突變位點[6]，日本以 R423P發生率最高，R408W高發于東歐地區、不列顛群島以及美國。IVS12+1G＞A常見于丹麥和英國，斯堪的納維亞（半島）的高發位點為 Y414C，I65T常見于西歐。總之，世界范圍內PAH突變差異巨大，表現出高度的遺傳異質性。本患兒c.157C＞A突變的基因位置與文獻報道的致病位點一致，但核苷酸突變類型不同，估計這正是患兒病情輕、臨床癥狀不典型的原因，可以推斷c.157C＞A突變雖然影響了PAH功能，但較c.157C＞T突變對PAH功能的影響小。本患兒血Phe濃度輕度升高，隨著年齡增長，其運動和智力均正常，并未對其造成明顯的神經系統損害。其臨床以肝功輕度異常為首發表現，按肝功異常原因待查診斷思路基本排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損害等，肝穿病理很輕微，未發現特異性病變，考慮可能與肝臟內PAH缺乏導致肝細胞受損有關，但具體機制尚不明確。如果進行相應飲食治療后肝功能復常，更能證明肝臟內PAH缺乏可能與肝功能異常相關，有待進一步隨訪。

典型的HPA臨床癥狀主要以神經系統損害和智力發育落后為主，腦實質病變可能是腦皮質萎縮、腦白質脫髓鞘改變，MRI的T1加權圖像上可顯示腦室三角區周圍腦組織條形或斑片狀高信號區。本例曾出現“暈厥”，行頭顱MRI提示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），與常見PAH導致的病變不同，是否與本病直接有關，尚未見報道，有待密切監測、隨訪并進一步文獻調研。

目前PAH缺乏癥尚無治愈的方法，治療原則是低Phe飲食。治療指征各國不同，對血Phe濃度在360～600 μmol/L的未治療者預后報道不同[15-16]。我國診治共識建議血Phe濃度＞360 μmol/L開始治療。通過飲食控制Phe的攝入，減少血液及腦組織中Phe蓄積，避免不可逆的神經功能損害，治療的年齡越小，預后越好，智能發育越可能接近正常人。經低Phe飲食治療的患兒須密切監測血Phe濃度，使其濃度控制在相應年齡理想范圍。除了監測血Phe濃度外，體格及智能發育評估也非常重要[17]。患者治療期間的營養狀況、心理、精神、行為、認知等方面的隨訪仍須要與多學科醫生共同合作，預防營養缺乏及長期治療產生的心理行為等障礙，提高生活質量。本患兒目前血Phe濃度143 μmol/L，生長發育良好，屬于輕度HPA，告知低Phe飲食，建議其密切監測血Phe濃度，一旦高于360 μmol/L，須積極治療。

總之，通過本例患兒肝功能異常待查的診斷，臨床醫生應了解PAH缺乏癥亦有可能以肝功能異常為首發表現，須擴展診斷思路，以進一步提高臨床醫生對此類疾病不典型表現的辨識能力，達到早診斷、早治療的目的。