肛周膿腫患者術后多重耐藥菌感染特點及危險因素分析

潘 娟，孫小君，王治英

肛周膿腫是肛腸科常見的一種疾病，大多由直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙內發生的急性化膿性感染所致[1]。由于肛周膿腫具有起病急、發展迅速的特點，尤其是高位肛周膿腫，因其部位較深，且癥狀早期不明顯，病史不典型，容易誤診[2-3]，臨床上一旦確診，須盡早手術治療[4]，若不能采取及時有效的治療方法，則容易形成肛瘺。隨著多重耐藥菌的不斷增多，使得肛周膿腫感染控制難度增大，從而嚴重影響肛周膿腫患者術后恢復[5-6]。本研究探討肛周膿腫患者術后感染病原菌種類分布情況及藥物敏感（藥敏）試驗結果，分析影響術后多重耐藥菌感染的危險因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取青海省中醫院2016年3月—2018年3月期間收治的肛周膿腫患者117例為研究對象，均行膿腫切開根治術治療。117例患者中，男74例，女43例；年齡為18～65歲，平均為（43.25±5.41）歲。所有研究對象均簽訂知情同意書。

肛周膿腫診斷標準依據2016年版美國結直腸外科醫師學會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》解讀[7]中相關診斷標準：①患者肛門疼痛，甚則影響活動及坐臥，有的疼痛不明顯而表現為小便不利、肛門墜脹等。②檢查肛門局部紅腫，觸壓疼痛，肛內指診常于內口部位捫及壓痛，探針探查可探知膿腔大小，或可由肛門內口部探出。③血白細胞升高，中性粒細胞升高；B超檢查見肛周有液性暗區等。納入標準：①符合肛周膿腫診斷標準；②術前無急、慢性感染者；③臨床資料完整；④患者知情同意。排除標準：①精神疾病者；②年齡＜18歲或＞65歲；③凝血功能異常或合并腫瘤者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離鑒定及藥敏試驗 于患者切口病變區，清除自然流出的膿液，以無菌棉拭子從膿腫深部取樣，無菌培養，采用法國梅里埃生物公司全自動微生物分析儀（型號：VITEK-2）分離鑒定病原菌，耐藥性試驗采用紙片擴散法，紙片來源于英國Oxoid公司。

1.2.2 調查內容 包括患者性別、年齡、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、腹瀉史、預防性使用抗菌藥物、抗菌藥物療程、使用多種抗菌藥。其中腹瀉史指患者入院前存在腹瀉癥狀，持續至少7 d以上；預防性使用抗菌藥物指患者術前3 d預防性經驗用抗菌藥物；抗菌藥物療程指出現術后多重耐藥菌感染持續應用抗菌藥物至感染控制；使用多種抗菌藥指多種抗菌藥物聯合應用。

1.3 觀察指標 ①術后多重耐藥菌感染情況；②術后多重耐藥菌種類分布情況；③術后多重耐藥菌耐藥情況；④分析影響術后多重耐藥菌感染的危險因素。

1.4 統計學處理 用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料呈正態分布，用±s表示，2組比較用成組t檢驗（組間方差齊）。計數資料采用頻數或率表示，2組率的比較采用四格表χ2檢驗或矯正χ2檢驗或確切概率檢驗。采用Logistic回歸分析分析影響術后多重耐藥菌感染的危險因素。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 多重耐藥菌感染發生情況 117例患者中，發生術后多重耐藥菌感染38例（32.5%），未發生術后多重耐藥菌感染79例（67.5%）。

2.2 多重耐藥菌種類分布情況 從38例發生術后多重耐藥菌感染患者中，分離出病原菌47株。菌株數排名前3位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別為14株、11株、8株。見表1。

表1 多重耐藥菌種類分布情況Table 1 Distribution of multidrug resistant bacteria category

2.3 主要多重耐藥菌耐藥情況 主要多重耐藥菌中，大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高，分別為92.86%、85.71%和64.29%；銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高，分別為100%、81.82%和63.64%；金黃色葡萄球菌對青霉素G和紅霉素耐藥率較高，分別為87.50%和75.00%。見表2。

2.4 單因素分析結果 多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組在性別、年齡、吸煙史、合并高血壓和腹瀉史方面比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；在合并糖尿病、預防性使用抗菌藥物、抗菌藥物療程和使用多種抗菌藥方面比較差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

2.5 Logistic回歸分析結果 Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、預防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為患者術后多重耐藥菌感染危險因素。見表4。

3 討 論

肛周膿腫是一種直腸肛管周圍組織及其間隙急性感染性疾病，常見于中青年。肛周膿腫主要表現為肛周疼痛，深部膿腫主要表現為肛門墜脹，多伴發熱[8-10]。肛周膿腫病因大部分是非特異性的隱窩感染[11-12]。根據病變范圍分為直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、括約肌間膿腫以及肛周皮下膿腫；根據膿腫所在部位可分類為高位膿腫（肛提肌上膿腫）、低位膿腫（肛提肌下膿腫），其中高位膿腫是常見的一種肛周膿腫類型，包括直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫以及骨盆直腸間隙膿腫[13-16]。目前，手術為治療肛周膿腫的主要手段，切開根治術是治療肛周膿腫的主要方法，已取得良好臨床效果，但術后仍會發生一定的感染[17]。此外，隨著近年來耐藥菌急劇增多和迅速傳播，使抗感染治療效果受到很大影響。因此，了解肛周膿腫多重耐藥菌感染分布和耐藥情況，對臨床指導用藥具有重要意義。

表2 主要多重耐藥菌耐藥情況Table 2 Drug resistance of major multidrug resistant bacteria

表3 影響多重耐藥菌感染的單因素分析Table 3 Univariate analysis results of influencing factors of multi-drug resistant bacterial infection

表4 Logistic回歸分析結果Table 4 Results of logistic regression analysis

肛周膿腫可由多種病原菌感染所致，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。研究顯示，肛周膿腫患者感染的病原菌以大腸埃希菌為主[18]。秦中國等[19]研究表明，在138例肛周膿腫患者中，從發生多重感染的32例患者中分離出得到多重耐藥菌43株，感染率為21.7%，其中前3位病原菌分別為：大腸埃希菌占51.1%、銅綠假單胞菌占23.2%、肺炎克雷伯菌占16.3%。本研究從38例術后多重耐藥菌感染患者中分離出病原菌47株；分離的多重耐藥菌中，前3位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別為14株（29.79%）、11株（23.40%）、8株（17.02%），與秦中國等[19]報道的基本一致。但本研究納入樣本量相對較少，為進一步證實病原菌種類分布情況，須增加樣本量進一步證實。隨著近年來頭孢類抗菌藥物的不斷應用，使得革蘭陰性菌對頭孢類抗菌藥物耐藥率不斷上升。本研究表明，主要多重耐藥菌中，革蘭陰性菌中大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高。隨著青霉素G和紅霉素抗菌藥物的廣泛應用，使得革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率不斷上升。本研究表明，主要多重耐藥菌中，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素G和紅霉素耐藥率較高。

本研究顯示，肛周膿腫術后多重耐藥菌感染受多種因素影響，合并糖尿病、預防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為其獨立危險因素。血糖過高有助于致病菌生長，且會造成血液的抑菌能力和殺菌能力下降，局部組織抵抗力減弱，有利于致病菌的侵入，加之糖尿病容易導致各種嚴重并發癥，容易引起多重耐藥菌感染[20]。多種抗菌藥的預防性抗菌藥物使用會導致人體正常菌群受到破壞，導致菌群失調，容易感染；由于長期反復使用多種抗菌藥物會誘導菌株出現突變，從而產生通道蛋白的結構基因失活，導致通道蛋白丟失，進一步造成進入菌體內抗菌藥物的濃度降低；此外，細菌能夠通過轉移耐藥基因元件構成多耐藥基因的復合體，而造成細菌產生多重耐藥性[21]。

結合本研究結果，我們認為，對于合并糖尿病患者須控制血糖，再進行手術治療；盡可能減少使用預防性抗菌藥物，且須減少抗菌藥物聯合應用；抗菌藥物的應用必須嚴格按照藥敏試驗結果，避免出現多重耐藥菌感染。本研究相對還存在一些不足，例如納入研究對象相對較少，納入觀察因素相對較少，還須在后續研究中增加研究對象和觀察因素以進一步深入研究。

綜上所述，肛周膿腫患者術后感染的多重耐藥菌中，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，合并糖尿病、預防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為影響術后多重耐藥菌感染獨立危險因素，為降低多重耐藥菌感染，應嚴格按照藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物，并按照影響因素采取針對性預防措施。