探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式對母嬰結(jié)局的影響

朱翠麗

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式對母嬰結(jié)局的影響。方法：選取2017年3月至2018年6月于本院產(chǎn)科收治的妊娠晚期待分娩疤痕子宮孕婦289例，分為剖娩組（剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩）26例，重剖組（重復(fù)剖宮產(chǎn)）254例，選取同期在本院住院分娩的孕周在34周以上的正常產(chǎn)婦260例作為對照，將患者分為首剖組（首次剖宮產(chǎn)）128例和陰娩組（陰道分娩）132例，對比四組患者的母嬰手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)褥感染率、盆腹腔粘連發(fā)生率、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分、新生兒感染、新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果：剖娩組產(chǎn)后2h出血量及住院時(shí)間均少于重剖組、新生兒體質(zhì)量低于重剖組（P<0.05）;剖娩組會陰切開率明顯高于陰娩組（P<0.05），重剖組手術(shù)時(shí)間明顯長于首剖組，切口愈合不良及盆腔黏連發(fā)生率明顯高于首剖組（P<0.05）。結(jié)論：對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦，應(yīng)完善產(chǎn)前試產(chǎn)，陰道分娩相對于再次剖宮產(chǎn)更能改善母嬰結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后;再次妊娠;不同分娩;母嬰結(jié)局

[Abstract] Objective：To investigate the effect of different delivery modes on maternal and neonatal outcomes after cesarean section. Methods： From March 2017 to June 2018， 289 pregnant women with scar uterus in late pregnancy in our hospital， they were divided into cesarean section group （26 cases of vaginal delivery after cesarean section） and re-cesarean section group （254 cases of repeated cesarean section）. 260 normal parturients whose gestational weeks were over 34 weeks in our hospital during the same period were selected as controls， they were divided into the first cesarean section group （128 cases） and the vaginal delivery group （132 cases）. Maternal and infant operation time， 2-hour postpartum hemorrhage， puerperal infection rate， incidence of pelvic and abdominal adhesions， hospitalization time， neonatal weight， Apgar score， neonatal infection and incidence of intracranial hemorrhage were compared among the four groups. Results： The amount of bleeding and hospitalization time in 2 hours after delivery in the cesarean section group were less than those in the re-section group and the weight of newborns was lower than that in the re-section group （P<0.05）. The rate of perineotomy in the delivery group was significantly higher than that in the vaginal delivery group （P<0.05）. The operation time in the re-section group was longer than that in the first section group， and the incision healing rate and pelvic adhesion rate in the re-section group were significantly higher than those in the first section group （P<0.05）. Conclusion： For women who give birth again after cesarean section， prenatal trial should be improved. Vaginal delivery can improve maternal and infant outcomes better than cesarean section again.

[Key words]Cesarean section; Second pregnancy; Different delivery; Mother and infant outcome

剖宮產(chǎn)術(shù)是外科手術(shù)的一種，用于解決臨床上難產(chǎn)、搶救產(chǎn)婦和新生兒的問題，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的矛盾問題的復(fù)雜化，剖宮產(chǎn)率在我國呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。研究顯示，我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至達(dá)到80%，但因剖宮產(chǎn)造成的母嬰并發(fā)癥和圍生兒死亡率并未有明顯下降[2]。相反，因剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、術(shù)后感染等問題居高不下，剖宮產(chǎn)后再次妊娠造成的子宮瘢痕妊娠、前置胎盤等問題也是臨床治療難點(diǎn)[3]，研究顯示，重復(fù)剖宮產(chǎn)會明顯增加產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率，如產(chǎn)后出血和術(shù)后感染等問題。隨著二胎政策的開發(fā)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式給臨床帶來了新的思考，也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題，本次選取剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的待產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，探討不同分娩方式對母嬰結(jié)局的影響，具體報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1資料

選取2017年3月至2018年6月本院產(chǎn)科收治的妊娠晚期待分娩疤痕子宮孕婦289例，排除孕周不足34周，胎兒畸形引產(chǎn)及死胎9例，最終納入樣本280例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上;2）術(shù)后恢復(fù)良好，無出血、感染等并發(fā)癥;3）產(chǎn)婦無心血管疾病及免疫系統(tǒng)疾病;4）本次為自然受孕，無前置胎盤及胎位不正;5）如妊娠期合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病;2）有腹部受傷史;3）血小板功能異常;4）首次剖宮產(chǎn)為非自愿。經(jīng)過嚴(yán)格的產(chǎn)前評估和篩選，188例產(chǎn)婦具有陰道分娩的條件，30例實(shí)施陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為16.0%，總試產(chǎn)率為10.7%，其中26例成功進(jìn)行陰道分娩，陰道試產(chǎn)成功率為86.7%，4例陰道試產(chǎn)失敗者均經(jīng)急診手術(shù)終止妊娠。根據(jù)分娩方式的不同，將孕婦分為剖娩組（剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩）26例，重剖組（重復(fù)剖宮產(chǎn)）254例，同時(shí)選取同期在本院住院分娩的孕周在34周以上的正常產(chǎn)婦260例作為對照，將患者分為首剖組（首次剖宮產(chǎn)）128例和陰娩組（陰道分娩）132例。四組產(chǎn)婦的一般資料見表1。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2方法

1）剖宮產(chǎn)手術(shù)：采用硬腰聯(lián)合麻醉，待胎兒娩出后注射催產(chǎn)素，縫合宮全肌層，探查盆腔，清除積血，清點(diǎn)紗布無誤后，關(guān)閉腹腔。2）陰道試產(chǎn)：做好急救準(zhǔn)備，采用自然陰道分娩法，分娩過程中由義務(wù)人員全程陪同，密切觀察產(chǎn)婦和胎兒的心率、血壓、呼吸等生命體征是否平穩(wěn)，必要時(shí)可人工破膜。若第二產(chǎn)程時(shí)長過長，可考慮使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，期間應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦疼痛和陰道流血情況，謹(jǐn)慎使用縮宮素。試產(chǎn)過程中一旦發(fā)生先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況，需立即轉(zhuǎn)為手術(shù)終止妊娠。

1.3觀察指標(biāo)

比較四組母嬰手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)褥感染率、盆腹腔粘連發(fā)生率、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分[4]、新生兒感染、新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率等指標(biāo)。其中產(chǎn)后2h出血量采用稱重法，測量產(chǎn)包和衛(wèi)生巾在出血前后的重量差，再乘以1.05[5]。新生兒Apgar評分根據(jù)相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分百表示，采用卡方檢驗(yàn)。若P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1剖娩組和重剖組母嬰各項(xiàng)指標(biāo)對比

剖娩組產(chǎn)后2h出血量及住院時(shí)間均少于重剖組、新生兒體質(zhì)量低于重剖組（P<0.05）;剖娩組產(chǎn)褥期感染率低于重剖組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而剖娩組新生兒Apgar評分、窒息、感染、顱內(nèi)出血與重剖組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2剖娩組和陰娩組母嬰各項(xiàng)指標(biāo)對比

剖娩組和陰娩組產(chǎn)后2h出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率、陰道助產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但剖娩組會陰切開率明顯高于陰娩組（P<0.05）。見表3。

2.3重剖組和首剖組母嬰各項(xiàng)指標(biāo)對比

重剖組和首剖組產(chǎn)后2h出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但重剖組手術(shù)時(shí)間明顯長于首剖組，切口愈合不良及盆腔黏連發(fā)生率高于首剖組（P<0.05）。見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種有效且安全的分娩方式，但隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率將保持一定的上升趨勢，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇，對產(chǎn)婦的身心健康有明顯的影響，重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加新生兒免疫及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)可能會損傷產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜肌層，造成中斷和愈合不良，加之收到感染等因素的影響，增加了再次分娩的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后子宮瘢痕妊娠、前置胎盤等問題隨之而來[7]，特別是對于瘢痕子宮的產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)更高，剖宮產(chǎn)破壞了產(chǎn)婦的腹壁和子宮結(jié)構(gòu)，宮縮過于強(qiáng)烈時(shí)，就可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，剖娩組產(chǎn)后2h出血量及院時(shí)間均少于重剖組（P<0.05）;剖娩組會陰切開率明顯高于陰娩組（P<0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)相比，在出血量、住院時(shí)間等方面占有優(yōu)勢，原因在于重復(fù)剖宮產(chǎn)延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度，需要處理的并發(fā)癥更多，因此產(chǎn)婦和新生兒的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)也更高，重剖組手術(shù)時(shí)間長于首剖組，切口愈合不良及盆腔黏連發(fā)生率明顯高于首剖組（P<0.05）。也提示我們要降低再次剖宮產(chǎn)率，不僅要嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)率，還應(yīng)嚴(yán)格完善產(chǎn)前評估和篩選，說服符合條件的產(chǎn)婦進(jìn)行試產(chǎn)，已經(jīng)有打樣本實(shí)驗(yàn)表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不是實(shí)施陰道試產(chǎn)的禁忌，本次試產(chǎn)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。經(jīng)過試產(chǎn)后，選擇陰道試產(chǎn)的成果率也較高[8]。

綜上所述， 對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦，應(yīng)完善產(chǎn)前試產(chǎn)，陰道分娩相對于再次剖宮產(chǎn)更能改善母嬰結(jié)局。

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