治療性溝通對提高腦外傷偏癱患者傷殘接受度的效果觀察

陳凌云，肖碧玲，阮華娟，陳海蓮 （廣東醫科大學附屬第二醫院顱腦外科，廣東湛江 524003）

據資料統計，我國創傷性顱腦損傷的發病率每年約180/10萬～250/10萬，其死亡率及致殘率均居創傷首位[1]， 存活者約85%留有偏癱后遺癥[2]。傷殘接受度(AOD)指傷殘者對自身傷殘狀態的接受程度[3]。我科自2017年6月起嘗試將治療性溝通的宣教模式應用于腦外傷偏癱患者，旨為提高患者的傷殘接受度和減輕自我感受負擔。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2016年3月1日－2018年10月30日入院治療并符合納入、排除標準的患者70例作為研究對象。納入標準：(1)成年患者，處于腦外傷偏癱恢復期，Barthel指數評分≤60分，日常生活活動能力存在中、重度功能障礙；(2)經量表測評AOD為中、低度水平；(3)認知、溝通能力正常，知曉自身病情；(4)預計住院時間≥1周；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)傷殘前身體存在殘疾；(2) 合并有其他嚴重軀體疾病。本研究經報請醫院倫理委員會批準后，采用等組實驗法，將2016年3月1日－2017年5月31日入院的患者35例設為對照組，其中男25例，女10例；年齡21～79歲，平均(46.41±12.13)歲；病程 1～12 (3.98±0.86)個月；初中以下文化15人，高中以上文化20人；AOD評分為(62.82±2.51)分。將2017年6月1日－2018年10月30日入院的患者35例設為觀察組，其中男26例，女9例；年齡20～78歲，平均(46.68±12.18)歲；病程 1～ 13 (4.01±0.79)個月；初中以下文化14人，高中以上文化21人；AOD評分為(62.76±2.36)分。兩組性別、年齡、文化程度、AOD評分、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 溝通模式 對照組：住院期間給予常規護理和一般性溝通，出院后給予常規隨訪，如進行健康宣教、疏導患者不良情緒、解答患者疑問時的溝通等，出院后給予常規隨訪，其中門診1次、電話隨訪2次，內容主要包括了解患者的康復情況，進行康復護理、飲食和用藥注意事項指導，并釋疑解難和復診提醒等。

觀察組：在對照組的基礎上，根據患者的AOD水平及文化程度、接受能力等個體影響因素，結合AOD量表的測評結果，制訂認知指導、心理干預、應對指導、社會支持干預、自我效能干預5大溝通主題和內容對患者實施為期2個月的治療性溝通干預。系統的治療性溝通包括關系性溝通、評估性溝通、治療性溝通和評價性溝通4個環節，其中前3個環節在患者住院期間實施，采用面對面交流的形式溝通6～8次，40～60 min/次；評價性溝通在患者出院后采用門診隨訪和電話隨訪的形式實施，2次/月，約30 min/次，為期2個月。此外，為避免相互干擾，觀察組患者住院期間的干預安排在單間，進行“一對一”溝通，具體方法如下。(1)關系性溝通：在第1次溝通時進行，目的在于建立良好的護患關系和合作基礎為后續干預打好基礎。訪談前充分了解患者的病情和一般資料，訪談時簡單介紹AOD的概念、作用和治療性溝通的內容和目的，營造信任性的治療關系。(2)評估性溝通：在第2次溝通進行，目的在于評估患者AOD的主要影響因素，為制訂治療性溝通的主題和內容提供依據。溝通內容主要是通過與患者深入交流，評估、了解患者對傷殘的認知評價、傷殘后的內心感受、心理壓力、應對情況及社會支持狀況等，結合AOD量表的測評結果，分析患者AOD的主要影響因素，然后根據患者的個性特征、文化程度等一般資料制訂個體化的治療性溝通主題和內容。(3)治療性溝通：在第3～8次溝通進行，溝通次數和時間長短根據患者的個體情況及溝通效果來調整，溝通的主題和內容如下。A.認知指導：①給予患者信息支持，幫助患者對疾病的康復形成正確的認知評價，增強其疾病康復和生活的信心；②消除患者的疑慮，糾正患者認為自己是廢人、偏癱無法康復等不當認知和錯誤觀念；③幫助患者理性看待傷殘所致的軀體功能障礙、自我形象改變等負面影響，指導患者從不同的視角審視和正確認識自身價值；④向患者講解AOD對心理社會適應、身心健康和生活質量的作用，提高患者的AOD認知。B.心理干預：①給予患者心理支持和心理疏導，緩解患者的心理壓力和自卑、焦慮、抑郁、悲觀、無助等不良情緒；②指導患者加強情緒管理，采取情感表達、放松訓練、音樂療法、冥想、轉移注意力等方法減少傷殘的困擾；③指導患者充分調動和表達自己的積極情緒，心懷希望、自我激勵，直面現實。C.應對指導：①引導患者自我審視和積極反思，正確認識自身價值和理性看待傷殘帶來的不良影響，積極適應傷殘現狀；②指導患者適當調整生活期望，重新進行角色定位，客觀認識自身存在價值和增進自我接納；③幫助患者建立接受現實、積極面對的應對策略，指導其采取心態調整、自我激勵、尋求支持、轉移注意力等方法來提高AOD水平。D.社會支持干預：①加強患者的社會支持指導，增強其尋求、利用社會支持的意識及幫助其構建社會支持系統；②指導患者加強人際互動，積極尋求、利用社會支持來應對傷殘后的改變；③向家屬講解社會支持對患者的重要性，鼓勵家屬持續給予患者情感支持和言語激勵，幫助患者樹立生活信心及適應現狀。E.自我效能干預：①給予患者積極的評價，增強患者的自我價值感和自我認同感；②與患者分析接受傷殘現狀的益處，增強其接受傷殘的動機；③采取案例分析、經驗介紹等方法來幫助患者獲得應對傷殘的經驗，增強其適應傷殘的能力和信心。(4)評價性溝通：溝通內容主要包括延續性干預、階段性小結、評價和反饋干預效果等。

1.2.2 效果評價 效果觀察期為2個月，觀察期結束后分別對兩組患者使用量表進行自我評分。傷殘接受度評價采用傷殘接受度量表[4]進行AOD評分。該量表由Linkowski編制，中文版量表由陳妮[5]修訂，中文版量表Cronbach'sα系數為0.83，包括擴大維度、從屬維度、包容維度、轉變維度4個維度，量表總分為32～128分，其中32～64分、65～96分、97～128分分別表示AOD為低、中、高度接受水平。自我感受負擔評價采用自我感受負擔量表[6](the Self-Perceived Burden Scale，SPB)進行SPB評分。該量表經過國外研究檢驗具有良好的效度，Cronbach’ sa 為0.85。量表包括經濟負擔(2個條目)、身體負擔(3個條目)、情感負擔(5個條目)3個維度，l0個條目。量表總分為50分，0～25分為低水平，26～33分為中等水平，34～50分為高水平。得分越高表明患者自我感受負擔越重。

1.3 統計學處理

本研究采用SPSS 20.0統計學軟件完成數據分析，計量資料以±s描述，組間比較采用t檢驗，雙側檢驗水準α設為0.05。

2 結果

2.1 傷殘接受度

觀察組患者的擴大、從屬、包容、轉變4個維度得分及總分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 自我感受負擔

觀察組患者的經濟、身體、感情3個維度得分及總分均明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

3 討論

3.1 治療性溝通可有效地提高腦外傷偏癱患者傷殘接受度

近年來，神經外科學的飛速發展極大地提高了顱腦損傷患者術后成活率。腦外傷患者由于病情重，常合并肢體功能障礙，給患者傷后生活帶來不便，容易增加患者焦慮、抑郁的情緒，影響患者術后康復信心及康復效果[7]。以往醫護人員在臨床工作中主要重視腦外傷偏癱患者負性情緒的干預，而患者的AOD卻普遍未能得到關注和干預，這可能與醫護人員對AOD的認識不足及缺乏行之有效的干預方法有關。本課題根據患者的AOD水平及文化程度、接受能力等個體影響因素，結合AOD量表的測評結果，制訂系統的治療性溝通干預措施，具有針對性，可提高腦外傷偏癱患者心境狀態，促進其心理社會適應。首先通過關系性溝通建立良好的治療性關系，再通過評估性溝通評估患者存在的生理、心理、社會等健康相關問題及確定治療性溝通環節的主題和內容，然后通過治療性溝通解決患者存在的健康相關問題，最后通過評價性溝通來評價、反饋治療性溝通的效果。治療性溝通是一種建立在護患雙方相互信任、相互尊重的治療性基礎上，以訪談溝通為主要形式的認知行為干預手段[8]，由于注重對患者需求的評估，強調以患者為中心，使用針對性的溝通手段，有計劃、有意識地幫助患者應對和適應患者不能改變的現狀。患者的AOD受多種因素的影響，以往的干預研究主要是采取認知行為干預和正念減壓干預的方法來提高患者的AOD，方法缺乏綜合性，因此傳統的溝通模式提高效果不明顯。如表2所示，觀察組制訂系統的治療性溝通干預措施具有針對性，干預后患者的AOD中擴大維度、從屬維度、包容維度、轉變維度4個維度及總分評分均明顯高于對照組(P<0.01)，說明治療性溝通可有效地提高腦外傷偏癱患者傷殘接受度。

表1 兩組患者傷殘接受度各維度及總分比較 (±s)

表1 兩組患者傷殘接受度各維度及總分比較 (±s)

兩組比較均P<0.01

組別對照組觀察組n 35 35擴大27.20±2.00 32.91±2.24包容26.60±2.17 31.80±2.49轉變18.49±2.01 22.91±2.12從屬9.71±1.76 13.60±2.02傷殘接受度總分82.00±3.63 101.23±4.53

表2 兩組患者自我感受負擔各維度及總分比較 (±s)

表2 兩組患者自我感受負擔各維度及總分比較 (±s)

兩組比較均P<0.01

組別對照組觀察組n 35 35經濟負擔8.13±1.27 6.02±1.20身體負擔13.50±1.65 9.05±1.63情感負擔18.11±2.40 13.30±2.71自我感受負擔總分39.29±3.53 29.31±2.27

3.2 治療性溝通可有效地減輕腦外傷偏癱患者的自我感受負擔

大部分腦損傷患者都會存在嚴重的功能障礙，失去生活自理能力，生存質量較低。SPB是當前慢性病心理護理研究的新領域，從患者自身及被照護的角度反映了患者存在的心理問題和現象[9]。腦外傷患者存在著各種擔心，擔心家屬所提供的照顧已經超出了他們的能力范圍；擔心因照顧自己而影響親人的健康狀況；擔心親人要照顧自己做太多的事情，給他們添了大麻煩等。治療性溝通作為一種護理措施在護理領域日益得到重視，應用于改善患者的情緒、心理狀況及應對方式等[10-12]方面的效果已得到了證實。治療性溝通是切題性會談，模式是“一對一”，在與患者談話過程中，注重患者的內心感受，充分尊重患者的意見及想法，易于得到患者的認同和支持，有利于干預措施的實施和貫徹而獲得良好的干預效果。在相互溝通過程中糾正患者的非理性認識，教會患者應對，促進其心理社會適應，對幫助患者適應和接受自身傷殘，改善患者的心理健康和生活質量等，對減輕自我感受負擔有著積極的作用。如表2所示，觀察組患者的自我感受負擔各維度及總分明顯低于對照組(P<0.01)，說明治療性溝通可減輕腦卒中患者的自我感受負擔。

隨著傳統生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理因素在疾病的發生、發展、治療、康復中的作用日益得到重視，腦外傷偏癱患者心理狀況嚴重影響生活質量，勢必會得到廣大臨床醫護工作者的關注。治療性溝通可行性強，是一種較為科學、實用的干預方法，可提高腦外傷偏癱患者的AOD和減輕自我感受負擔，因而具有較高的借鑒意義和推廣應用價值。