經后腹膜和經腹腔手術入路行腹腔鏡腎上腺手術的效果比較

彭家銀，黃長青，高 紹青，黎紹冠 （廣東省湛江中心人民醫院泌尿外科，廣東湛江 524045）

1994年Gagner等[1]報道第1例腹腔鏡腎上腺切除術，該手術在近20年來得到迅速的發展和推廣。腹腔鏡腎上腺手術已成為治療腎上腺外科疾病的金標準。腹腔鏡腎上腺手術按入路大體可分為經后腹膜和經腹腔入路，但二者孰優孰劣尚有爭論。筆者對80例進行腹腔鏡腎上腺手術患者，按經后腹膜和經腹腔的手術入路進行分析以了解各自的效果。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2012年1月至2017年12月收治的80例腎上腺手術患者，均符合以下納入標準和排除標準。納入標準：有功能的腎上腺皮質腺瘤、髓質瘤或增生，如皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、腎上腺性征異常癥，或腎上腺無功能腫瘤直徑大于1 cm。排除標準：⑴心肺肝腎等功能明顯異常難以耐受手術；⑵出凝血功能異常可能引起術中、術后難以止血。80例按手術入路的不同分為經后腹膜組和經腹腔組，每組40例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、巨大腎上腺腫瘤(>6 cm)例數等差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

兒茶酚胺增多癥患者術前控制血壓、控制心律、擴張血管床和擴容；醛固酮增多癥患者術前糾正水電解質紊亂、堿中毒等；庫欣綜合征患者圍手術期補充激素、控制血糖、降壓等。經后腹膜組：氣管插管全身麻醉，健側臥位，墊腰橋；建立和擴張后腹腔，分別于腋中線髂嵴上放置第1套管、腋前線肋緣下放置第2個套管、腋后線第十二肋緣下放置第3套管；建立后氣腹，CO2氣體壓力維持在13～15 mmHg；清理腹膜后脂肪，縱行切開腎周筋膜，分離范圍上至膈下，下至髂窩上緣水平；沿著腎周脂肪囊與腎周筋膜之間的相對無血管間隙，按三大層面分離顯露腎上腺；最后游離腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪，顯露腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok夾閉后離斷；裝入標本袋，取出腹膜后放置橡膠引流管[2]。經腹腔組：氣管插管全身麻醉，健側斜仰臥位約70°；分別于臍上腹直肌外側緣、腋前線臍水平、肋緣下放置3個套管；建立后氣腹，CO2氣體壓力維持在13～15 mmHg；打開側腹膜，右側離斷肝腎韌帶，游離十二指腸系膜、升結腸系膜，下腔靜脈，向上到達膈肌平面、腰大肌平面及腎上極平面，顯露腎上腺中央靜脈；左側離斷脾結腸韌帶，游離結腸脾曲系膜，沿消化系與泌尿系組織間隙進行分離，向上到達膈肌平面、腰大肌平面及腎上極平面，顯露腎靜脈及腎上腺中央靜脈；切斷腎上腺靜脈及腎上腺周圍的血管、組織，切除腎上腺[3]。

比較兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率。

1.3 統計學處理

以SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用Pearson χ2檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例手術全部成功，無1例中轉開放手術。經后腹膜組和經腹腔組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率等方面差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。在巨大腎上腺腫瘤患者的手術中，經后腹膜組的手術時間、術中失血量多于經腹膜組(P<0.01)，而術后住院時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

3 討論

目前，腹腔鏡腎上腺切除術是腎上腺手術的金標準[4]。國內外已有大量文獻報道腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤的療效[5-7]。經腹腔入路和經腹膜后入路的腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術均取得了良好的手術效果[8]。一項薈萃分析比較了這兩種手術入路的治療效果，經腹膜后入路的腔鏡手術不僅在術中失血量、術后疼痛、中轉開放率和術后并發癥方面并不弱于經腹腔入路，而且能顯著縮短手術時間和術后住院時間[9]。目前國外多采用經腹腔入路，而國內則較多采用經腹膜后入路。張旭等[10]認為經腹腔入路顯露清晰且操作空間大，但對腹腔干擾大、術后易發生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連；經后腹膜入路操作空間小，對腹腔臟器干擾小，但解剖標志不明顯、故技術難度相對較大。我院自2003年起常規開展腹腔鏡經后腹膜入路腎上腺切除術，2012年已能熟練開展腹腔鏡經后腹膜入路和經腹腔入路兩種不同路徑腎上腺切除術。本文結果顯示，經后腹膜組和經腹腔組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 經后腹膜組和經腹腔組一般資料的比較

表2 經后腹膜和經腹腔組的效果比較

表3 兩組中巨大腎上腺腫瘤(>6 cm)患者的效果比較

腹腔鏡腎上腺切除術的技術要點在于如何快速準確地找到腎上腺，其中關鍵點在于辨認一些重要的解剖標志，例如在腎周脂肪囊和腎周筋膜之間存在白色網狀的疏松結締組織，內含少量的細小血管,在腎前筋膜、腎后筋膜、膈肌找到這些疏松結締組織能快速到達腎上腺腫瘤位置。手術的難點在于腫瘤的游離和腎上腺中央靜脈的暴露。本文結果顯示，對于腎上腺巨大腫瘤，經后腹膜和經腹腔兩種手術入路在手術時間、術中出血量等方面差異有統計學意義(P<0.01)，而術后住院時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。因此我們認為，對于某些典型位置的巨大腎上腺腫瘤，選擇合適的手術入路將事半功倍。此外，針對存在腹膜后手術史的患者采用經腹腔入路、存在上腹部手術史的患者采用腹膜后入路，可以避開因手術引起的臟器粘連，節約手術時間，減少手術并發癥。經后腹膜入路的手術時間更長和出血量更多，原因可能是巨大的瘤體占據本就狹小的腹膜后腔空間，一些腫瘤與周圍組織粘連嚴重；并且腫瘤表面迂曲血管較多，分離過程中容易出血，影響視野。經腹腔入路的優勢在于：解剖標志清晰，手術操作空間大，分離和顯露巨大的腫瘤相對容易；出現術中出血、臟器損傷時，因操作空間大，能快速及時控制。本文中沒有出現因嚴重的粘連而操作困難改行開放手術的病例，這得益于本治療團隊嫻熟的腹腔鏡操作經驗和技巧，例如在分離過程中遇到粘連嚴重、出血較多影響視野時，暫停此處分離，改為分離較為簡單的部位；盡量沿著腫瘤包膜分離，避免切破包膜。

綜上所述，我們認為經驗豐富、操作熟練的腹腔鏡術者對于≤6 cm的腎上腺腫瘤可根據自身的手術習慣選擇手術路徑；而對于>6 cm的巨大腎上腺腫瘤，經腹腔入路可能更有優勢。開展腹腔鏡腎上腺手術之初，可采用經腹腔途徑治療腎上腺腫瘤，待熟悉解剖結構和操作技巧后再過渡到經腹腔后入路腹腔鏡手術。由于本文>6 cm的巨大腎上腺腫瘤例數較少，觀察結果存在一定的局限性，有待日后積累更多的病例繼續深入研究。