纖支鏡肺泡灌洗、注藥聯合無創機械通氣治療老年吸入性肺炎并低氧血癥的效果觀察

唐秋靜，李媛媛，陳 森，蔡永廣，許偉珍，李業彪，楊廣權 （廣東省農墾中心醫院呼吸內科，廣東湛江 524002）

肺部感染是呼吸內科常見病，老年人為好發群體。老年患者咳嗽反射較差，難以有效排出氣道分泌物，導致病灶炎癥吸收速度較慢，短時間內容易多次反復，倘若處理不及時、不合理，則可導致呼吸衰竭，誘發低氧血癥以及死亡事件[1]。對于合并低氧血癥的老年吸入性肺炎(厭氧菌為主的混合性感染)患者來說，在積極抗感染、給予呼吸支持等常規綜合治療的基礎上促進排痰，是確保氣道通暢、實現肺部感染控制的重要方法。本文擬觀察纖支鏡肺泡灌洗、注藥聯合無創機械通氣治療老年吸入性肺炎并低氧血癥的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

隨機抽選2017年5月－2018年12月我院呼吸內科收治的96例老年吸入性肺炎并低氧血癥患者，均符合中華醫學會呼吸學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》或《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》肺炎診斷標準[2]：(1)發熱；(2)原氣道疾病癥狀加重，或新發咳嗽、咳喘癥狀，伴膿性痰，偶有胸痛；(3)肺實變體征，雙肺聽診可聞及濕啰音；(4)白細胞計數>10×109個/L或<4×109個/L，伴或不伴細胞核左移；(5)X線胸片提示間質性改變或伴片狀、斑片狀浸潤性陰影，伴或不伴胸腔積液。符合(1)～(4)項中任一項加第(4)項即可確診。入組患者均無意識障礙，PaO2<60 mmHg，有明確誤吸史，排除肺栓塞、肺結核、肺水腫、肺部腫瘤等嚴重肺疾病、呼吸衰竭、無法耐受纖支鏡治療、阿米卡星用藥禁忌證或藥敏試驗結果提示耐藥患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意。

按照隨機數字表法將96例分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中，男25例，女23例；年齡60～81歲，平均 (68.5±8.5)歲；病程1～11 d，平均(3.1±0.4) d；合并疾病：腦血管疾病后遺癥8例，帕金森病6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例，糖尿病4例，腦萎縮2例。觀察組中，男24例，女24例；年齡60～83歲，平均 (68.2±8.1)歲；病程1～10 d，平均(3.3±0.2) d；合并疾病：腦血管疾病后遺癥7例，帕金森病7例，COPD 5例，糖尿病4例，腦萎縮2例。兩組的年齡、性別、病程、合并癥類型等基線特征近似(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受促排痰、BiPAP的ST模式通氣(起始設置壓力：吸氣壓8～10 cmH2O，呼氣壓4～5 cmH2O開始，經過2～20 min逐漸增加到合適的治療水平)、氧療(氧濃度需能保證患者氧飽和度維持在90%以上)、祛痰平喘、恢復水電解質平衡、抗感染等常規支持治療，其中促排痰方案包括霧化吸入、吸痰以及反射拍背等。觀察組在上述治療基礎上實施纖支鏡肺泡灌洗術、注藥：常規仰臥位，術者將纖維支氣管鏡由鼻腔置入氣道，將氣管、支氣管和葉段內難以排出的分泌物予以徹底清除，操作完成后取100 mL生理鹽水經纖支鏡灌洗支氣管，每次20 mL，分5次進行，灌洗液溫度為37 ℃。于病變肺段開口部位注入0.2 g硫酸阿米卡星針(由上海中西制藥廠提供，國藥準字A20070002)，加入生理鹽水10 mL稀釋后分別于病變各肺段注射，每個肺段0.1 g，1 次/d，用藥3 d后改為阿米卡星注射液(商品名丁胺卡那，由齊魯制藥有限公司提供，國藥準字H37020562)，每天用藥量為15 mg/kg，用藥時間最長14 d。注藥后仍實施BiPAP通氣。治療期間動態觀察患者的聽力和腎功能狀況。

對比兩組治療前、治療7 d后動脈血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)、慢性健康狀況評分II(APACHEII)分值[3]、插管情況(患者SaO2、PaO2、PaCO2無顯著改善，伴有意識障礙，需插管實施機械通氣)和療效。療效評價標準[4]：(1)痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，胸片和實驗室檢查結果無異常；(2)顯效：患者臨床癥狀、體征、X線胸片及實驗室檢查任意一項仍未完全恢復；(3)進步：患者病情有所改善，但不明顯；(4)無效：治療72 h后患者病情無改善或加重。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組的APACHEⅡ評分、PaO2、PaCO2、SaO2水平治療前差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后7 d差異均有統計學意義(P<0.01)，詳見表1。觀察組的插管率為4.2%(2/48)，低于對照組的22.9%(11/48)，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組的療效優于對照組(Hc=4.50，P<0.05)。詳見表2。觀察組未發現聽力下降和腎功能損害病例。

3 討論

肺部感染、呼吸肌疲勞以及呼吸衰竭是合并低氧血癥吸入性肺炎的發病誘因，而且三者互為因果、相互影響，導致患者病情進行性加重，持續惡化[5]。通過輔助通氣可改善機體氧供狀態，促進痰液引流，實現肺部感染的快速控制，糾正通氣功能障礙，維持機體正常代謝[6-7]。目前，臨床多采用無創呼吸機輔助治療合并呼吸衰竭的肺部炎癥患者，其中不乏關于嚴重低氧血癥危重癥病例接受無創機械通氣以及纖支鏡檢查的安全性報道，但關于纖支鏡肺泡灌洗、注藥聯合BiPAP治療吸入性肺炎的文獻報道尚少。

表1 兩組治療前后的APACHEⅡ評分與血氣指標分析結果的比較 (±s)

表1 兩組治療前后的APACHEⅡ評分與血氣指標分析結果的比較 (±s)

與對照組治療后7 d比較：aP<0.01

PaO2/mmHg APACHEⅡ評分PaCO2/mmHg SaO2/%組別對照組(n=48)治療前治療后7 d觀察組(n=48)治療前治療后7 d 25.93±3.85 21.69±1.11 51.77±5.94 61.69±2.28 56.45±7.01 48.51±2.69 74.08±11.46 85.95±7.62 26.20±3.7151.60±3.4656.23±6.3474.79±10.83 18.50±3.06a 83.02±3.66a 34.02±5.48a 97.01±1.65a

表2 兩組插管情況和療效的比較 (例)

本文采用纖支鏡肺泡灌洗、注射阿米卡星聯合BiPAP治療老年吸入性肺炎并低氧血癥患者，結果顯示觀察組的療效優于對照組(Hc=4.50，P<0.05)，與趙俊等[8]報道的結果相近。BiPAP呼吸機具有無創性特點，對自主呼吸無任何干擾，可改善自發性呼吸但呼吸較為衰弱者的肺通氣量，從而糾正患者低氧血癥，改善呼吸衰竭狀況，降低氣管插管、氣管切開等有創機械通氣的概率，因有創通氣引起的嚴重并發癥發生率隨之降低[9]。纖支鏡肺泡灌洗可反復沖洗氣道內黏液和異物，將其有選擇性的清除，并排出支氣管腔分泌物以及食物殘渣，最大程度降低氣道內細菌與毒素，抑制氣道炎癥感染，同時也有利于稀釋胃酸，緩解化學刺激反應，控制氣道黏膜損傷[10]。本文觀察組患者均能耐受支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗，未見明顯不良反應(肺水腫、心力衰竭等)。有文獻報道，纖支鏡肺泡灌洗可抑制患者肺內炎性介質及炎性反應水平，增強局部通氣功能，加快氧氣交換并排出二氧化碳，提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，從而降低插管率[11]。本文中，觀察組治療7 d后PaO2、PaCO2、SaO2水平的改善情況均比對照組顯著，插管率低于對照組。此外，觀察組治療后7 d的APACHEⅡ評分明顯優于對照組，其原因可能是纖支鏡肺泡灌洗有其優勢外，還與鏡下注射阿米卡星有關。老年吸入性肺炎感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主[12]， 配合局部使用阿米卡星可保證局部藥物濃度，有利于降低阿米卡星因濃度依賴性用藥特點引起的不良反應，高效殺滅或抑制細菌，加快炎癥吸收，從而改善患者健康狀況。而且相對于靜脈全身使用，局部使用阿米卡星的不良反應較小。本文觀察組未發現聽力下降和腎功能損害病例。

綜上所述，早期應用纖支鏡肺泡灌洗、注藥聯合無創機械通氣治療老年吸入性肺炎并低氧血癥效果顯著，可有效改善患者生理健康狀況，糾正低氧血癥，建議臨床推廣應用。