針刺精灸聯合托烷司瓊防治順鉑所致惡心嘔吐的臨床觀察

林家省，黃 潞，徐天祥，呂少君，林良列，蔣云芳 （廣東省農墾中心醫院，廣東湛江 524002）

化療是現今癌癥疾病的主要治療手段，但治療期間患者易發生胃腸反應、骨髓抑制等不良反應，其中以惡心嘔吐為化療過程中常見、最早出現的胃腸道反應[1-2]。而化療相關性惡心嘔吐(CINV)的發生不僅給患者造成痛苦，還會導致機體電解質紊亂、營養障礙、酸堿失衡，造成患者治療依從性降低，影響后續治療[3]。本研究對行順鉑化療的患者以針刺精灸、托烷司瓊防治CINV的效果，采用中西結合并首次采用精灸[4]加針刺的方法，效果較好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2018年6月－11月在我院采用順鉑治療的惡性腫瘤患者60例，納入標準：(1)病例均經病理學確診為惡性腫瘤，有化療指征，且需連續接受順鉑化療藥物的化療方案化療至少3個療程的患者，順鉑用量均為70 mg/m2；(2)年齡為18～75歲，化療前血象及腎、肝功能均在正常范圍；(3)化療前24 h內無明顯食欲減退、大便異常、惡心嘔吐等消化道癥狀；(4)無中樞病變或消化道器質性病變引起的頻繁性嘔吐者；(5)無重要器官嚴重損傷和骨髓造血功能明顯下降者；(6)化療前無凝血功能障礙者；(7)無暈針病史者；(8)PS評分≤2分；(9)預計生存時間＞3個月；(10)簽署知情同意書。按隨機原則分為對照組和實驗組。對照組30例，男15例，女15例，平均年齡52.6歲，平均病程18.4個月；實驗組30例，男16例，女14例，平均年齡54.5歲，平均病程19.3個月。兩組患者性別、年齡的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均按70 mg/m2的順鉑用量化療，同時按情況常規應用其他預防化療毒副反應的藥物，予奧美拉唑護胃、還原型谷胱甘肽護肝等。

對照組：于患者化療前0.5 h靜脈給藥托烷司瓊(批準文號：國藥準字H20060287產品規格：2 mg 海南靈康制藥有限公司)，取5 mg本品以100 mL生理鹽水稀釋后滴注，每日1次，連續用藥4 d。

實驗組：在上述用藥基礎上，讓患者平躺放松體位，用30號毫針化療前1 h針刺患者的雙側內關、公孫、足三里得氣后并留針20 min，手法平補平瀉，中間行針1到2次以保持得氣狀態，出針后用棉簽沾取萬花油，以其點穴標記雙側內關、公孫、足三里，再取適量高純度60:1的艾絨柱，將其捏成底面直徑1～2 mm，高2～3 mm的艾柱，將艾柱置于萬花油標記點上，用線香輕觸艾絨將其點燃，待局部皮膚潮紅、灼痛，迅速取走，每穴灸2壯，針刺精灸7 d。

1.3 觀察指標

觀察患者化療當天至1周的CINV程度，比較兩組CINV防治效果，統計不良反應。CINV參照WHO抗癌藥物副反應標準分級[5]。0級：患者無惡心嘔吐，食欲正常；Ⅰ級：食欲降低，不伴進食習慣改變，嘔吐次數1～2次/d；Ⅱ級：經口攝食減少不伴明顯的體質量下降、脫水或營養不良，嘔吐次數3～5次/d；Ⅲ級：經口攝入能量和水分不足，需要管飼、全腸外營養或住院，嘔吐次數5次/d；Ⅳ級：嘔吐危及生命，需要緊急治療；Ⅴ級：患者因嘔吐死亡。防治效果[6]：以患者CINV 0級為完全控制，1級為有效控制，2級及以上為無效控制，總有效率=(完全控制+有效控制)/總病例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS24.0分析，采用t檢驗、(校正)χ2檢驗、秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

采用患者住院及門診復查，隨訪截止日期為2018年12月。隨訪率為100%，隨訪1～2個月。

2.2 CINV分級

實驗組CINVⅡ級、Ⅲ級發生率低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 患者CINV分級情況 (例)

2.3 防治效果

實驗組的防治效果優于對照組，總有效率亦高于對照組(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組防治效果比較 (例)

2.4 不良反應

實驗組發生食欲減退2例，體質量降低1例，不良反應發生率為10.0%；對照組發生食欲減退2例，腹瀉、體質量降低各1例，不良反應發生率為13.3% 。兩組不良反應發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CINV是患者化療中常見反應，臨床認為，順鉑刺激機體嗜鉻細胞釋放神經遞質(5-HT3)作用迷走神經傳入纖維，直接刺激嘔吐中樞神經核引發惡心嘔吐，故針對順鉑化療臨床可選擇5-HT3受體拮抗劑，以抑制嗜絡細胞釋放5-HT3和阻礙中樞5-HT3受體發揮作用來防治CINV，從而達到治療目的[7]。

本研究結果表明托烷司瓊能在一定程度上防治順鉑所致的CINV發生，此藥能選擇性與外周及中樞系統5-HT3受體結合，通過直接阻斷中樞受體作用，抑制迷走神經傳入纖維將信號傳入腦刺激嘔吐中樞神經核，同時競爭性抑制5-HT3與外周神經突觸前受體作用，間接抑制CTZ啟動嘔吐反射，以起到防治CINV的作用。但大量實踐表明托烷司瓊對遲發性CINV防治效果不理想，這可能與遲發性CINV發生與NK-1受體被神經遞質P物質激活有關，而托烷司瓊對NK-1受體無明顯作用[8]。而本研究實驗組防治CINV的總有效率為93.3%，明顯高于對照組(P<0.01)，治療期間其CINVⅡ級、Ⅲ級發生率也明顯低于對照組(P<0.01)，CINV防治效果理想。分析其原因為：首先，本研究首次將精灸應用于化療所致消化道反應。精灸是在傳承司徒氏灸的基礎上，由廣東省中醫院符文彬教授對傳統灸法進行改革和創新，具有熱力集中、透熱迅速、刺激量大、一壯可達普通發泡灸多壯之效，取其精而效驗固稱為精灸。精灸具有溫經散寒、扶陽固脫等功效，能夠增強免疫力、促進代謝、延緩衰老。《扁鵲心書》云“保命之法，灼艾第一，丹藥第二”，可見灸法之強大。其次，本次依據中醫經絡學說選擇公孫、內關、足三里進行針刺、精灸，其中足三里為胃經的合穴、胃的下合穴，主治脾胃病，“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅膈咽不通，食欲不下，取之三里”(《靈樞·邪氣臟腑病形氣篇》)，此穴具有調和氣血、調理脾胃、降逆止嘔、扶正培本的作用。有研究表明遲發性嘔吐發生與化療可引起外周神經(內臟神經、迷走神經)損害，胃腸動力破壞有關，而針灸足三里能調節胃腸動力，促進胃腸排空，使胃內無滯食，從而減少CINV發生。內關為八脈交會穴，陰維脈所發，通于任脈，乃主治胸胃之病之要穴，故針刺精灸能疏通三焦、利膈降逆，起到和胃止嘔目的?，F代研究也表明內關穴針刺能抑制胃酸分泌、調整胃腸功能，達到和胃止嘔目的[9]。公孫為足太陰脾經絡穴，又通沖脈，故針刺精灸該穴具有理氣健脾、和胃降逆、調暢氣機的作用，對胃、小腸運動有調整效果。中醫學認為CINV為毒邪進入人體，致脾胃損傷、正氣耗傷，臟器失司，濁陰不降、清陽不升，胃氣上逆進引發，治療重在和胃降逆、扶正培元、理氣活血。通過針刺、精灸，能通調腑氣、溫通氣血，起到增強機體防御能力、改善機體功能的效果[10]。內關、公孫、足三里三穴相配，火土相生，以治胃、心、胸病證，能在脊髓內相應神經元向孤束核的投射纖維產生突觸聯系，對胃等內臟傳入信息進行調節整合，增強止吐作用，從而有效防治CINV發生[11]。本研究兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明聯合治療安全性良好。

綜上所述，針刺精灸聯合托烷司瓊用于防治順鉑所致CINV的效果優于單藥托烷司瓊，可降低患者CINV分級，值得臨床應用。