介入治療聯合早期心臟康復治療對合并高血壓的老年急性心肌梗死患者心臟功能的影響

呂紹翔，高 超，王鵬飛 （廣東省佛山市順德區新容奇醫院心內科，廣東佛山 528300）

近年來，隨著生活節奏加快以及不良的飲食和生活習慣，冠狀動脈急劇缺血缺氧引發的急性心肌梗死(AMI)成為最常見的心血管危重癥，發病率日益增高，致死率高，預后差，引發的后遺癥也多，且趨于年輕化，一旦確診需及時挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死面積，保護心功能[1]。治療上除了鎮靜止痛、輸液擴容、糾正酸堿平衡等一般治療外，及時促進梗死的靶血管再通，減輕心室重構，可以有效改善心功能，減輕梗死造成更為嚴重的后果。研究證明直接冠狀動脈介入治療(PCI)是AMI最主要的治療措施，利用球囊擴張使冠狀動脈再通，盡快恢復心肌血流，改善左室功能[2]。但經過PCI治療后，仍有部分患者的心臟和機體恢復能力較差，致殘致死率較高，給患者的生活質量造成嚴重影響。研究表明，對AMI患者術后進行早期心臟康復訓練可以有效改善心功能，提高生存質量和延長壽命[3]。因此本研究探討AMI患者進行PCI治療后及時開展早期心臟康復治療的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2017年1月至2018年10月在我院心內科住院治療合并高血壓的老年急性心肌梗死患者145例作為研究對象，行介入治療并聯合早期心臟康復治療的69例作為觀察組，其中男37例，女32例，平均年齡(58.2±7.3) 歲，平均體質量(66.8±8.4) kg；行介入治療的76例作為對照組， 其中男41例，女35例，平均年齡(59.2±8.8) 歲，平均體質量(68.0±8.1) kg。兩組患者在性別、年齡、體質量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：嚴重惡性心律失常、心力衰竭和心源性休克患者、嚴重肝腎功能損害患者。參與研究的患者均簽署知情同意書[4]。

1.2 方法

兩組AMI患者均在給予鎮靜止痛、辛伐他汀調節血脂、硝酸酯類擴容等基礎治療后實施介入治療。PCI治療具體步驟為：PCI術前24 h口服300 mg氯吡格雷，嚼服300 mg阿司匹林腸溶片，靜脈泵泵入肝素，采用Seldinger法進行冠狀動脈穿刺后，置入球囊擴張血管，PCI術后繼續每天口服300 mg 阿司匹林腸溶片。觀察組患者則在對照組基礎上聯合早期心臟康復訓練。第1期：院內康復期，入院24 h內，在心電圖和血壓監測下，從被動運動開始，逐步過渡到坐位，坐位雙腳懸吊在床邊，床旁站立，床旁行走，病室內步行，固定踏車訓練，能量消耗約為1～2 代謝當量(metabolic equivalent, METs)適宜，自覺疲勞程度計分(rating of perceived exertion,RPE) 小于10，鍛煉全身各大肌群[5]。第2期：院外早期康復或門診康復期，包括行走、慢跑、游泳、專用儀器設備等進行有氧運動，強度建議不要超過最大攝氧量的50%，俯臥撐、器械、杠鈴等阻抗運動以及柔韌性訓練，每次持續0.5～1.5 h，維持約3個月，能量消耗5～6 METs為宜，RPE 為14～16[6]。第3期：院外長期康復期，又稱社區或者家庭康復期?；颊呱眢w恢復情況較為穩定，為預防AMI再發或心血管不良事件發生，繼續堅持心臟2期康復訓練，運動強度保持2期康復訓練的強度，可以一直持續到術后6個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組AMI患者采用PCI或聯合心臟康復干預后出院時和出院6個月后的心臟功能指標以及干預過程中出現的不良事件。心臟功能指標采用德國Philips 公司生產的iE33型心臟彩色多普勒超聲檢測儀檢測兩組患者心功能，包括左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)和室壁運動積分指數(WMSI)。兩組患者開展6個月時間的隨訪，記錄兩組患者發生的心臟不良事件，包括再次心肌梗死、惡性心律失常、靶血管病變、慢性心力衰竭。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率(%)表示，采用(校正)χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前心臟功能指標的比較

兩組患者在PCI術后出院時的LVEF、LVESV、LVEDV、WMSI差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預后心臟功能指標的比較

出院隨訪6個月后，與對照組相比，觀察組患者LVEF明顯增高(P<0.01)，WMSI值明顯降低(P<0.01)，LVESV和LVEDV的差異無統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者治療后心臟不良事件發生率的比較

觀察組患者出現再次心肌梗死、惡性心律失常、慢性心力衰竭發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

隨著老齡化到來，AMI發病率日趨增高，如果合并高血壓、糖尿病等疾病極易造成嚴重心力衰竭等嚴重后遺癥，嚴重影響患者的生活質量，因此對AMI合并高血壓的患者及時進行PCI及早期心臟康復治療尤為關鍵，早期PCI可以對病變靶血管進行再通，及時挽救瀕死心肌。但是PCI無法改變AMI患者的病理生理基礎，不能逆轉動脈粥樣硬化的進展，不能較好地降低AMI再發或者惡性心律失常事件的發生[7]。研究表明PCI術后及早開展心臟康復訓練，可以有效改善患者運動耐量，降低再入院率和AMI不良事件，增加AMI患者的攝氧量[8]，促進預后及康復。

表1 兩組患者干預前心功能指標比較 ±s)

表1 兩組患者干預前心功能指標比較 ±s)

組別觀察組對照組n 69 76 LVEF/%55.78±6.69 56.62±6.98 LVESV/mL 47.16±5.06 47.75±5.63 LVEDV/mL 27.00±4.09 26.88±4.52 WMSI 2.62±0.55 2.54±0.49

表2 兩組患者干預后心功能指標比較 ±s)

表2 兩組患者干預后心功能指標比較 ±s)

與對照組比較：aP<0.01

組別觀察組對照組n LVEF/%WMSI 69 76 69.81±7.08 62.29±8.43 a LVESV/mL 46.65±5.02 46.79±5.05 LVEDV/mL 28.39±3.69 27.17±4.15 1.30±0.65 1.94±0.88 a

表3 兩組患者治療后心臟不良事件發生率的比較 例(%)

本研究結果發現，觀察組AMI患者在接受早期心臟康復治療6個月后，患者的LVEF得到有效的改善，數值明顯高于對照組，WMSI值也明顯降低(P<0.05)，說明了進行早期的心臟康復治療可以改善PCI術后合并高血壓的AMI患者的LVEF和WMSI，進而改善AMI患者的心臟功能，而LVESV和LVEDV的差異無統計學意義，可能與AMI患者的其他基礎疾病、對心臟康復治療的敏感性、心臟康復治療的時間長短有關[9]。同時，本研究結果也發現，PCI術后進行早期心臟康復治療6個月的AMI合并高血壓的患者，心臟不良反應事件，比如再次心肌梗死、惡性心律失常、慢性心力衰竭發生率明顯低于對照組，靶血管病變差異不大，提示在PCI術后早期開展心臟康復治療訓練可以有效降低AMI患者的術后心臟不良反應事件，進而改善AMI患者的康復期生活質量，延長壽命，與以往的研究報道相符合[10]。

綜上所述，AMI合并高血壓的患者在實施PCI術后，聯合早期有效且規律的心臟康復治療6個月，可以有效改善AMI患者的心臟功能，減輕心室重構，有效降低PCI手術出院后的AMI患者的心臟不良反應事件的發生率，延長患者的生存率，改善患者的生存質量，減輕社會和家庭壓力和負擔，值得在臨床實踐中進行推廣應用。