母牛分枝桿菌菌苗應(yīng)用于涂陰肺結(jié)核超短程治療方案的臨床觀察

陳珣珣，周 琳，陳志宇，肖 斌，林偉斌，湯志強(qiáng)，肖凌文，陳 亮* （. 廣東省結(jié)核病控制中心，廣東廣州 5060；. 廣東省江門市結(jié)核病防治所，廣東江門 59000；. 廣州市白云區(qū)慢性病防治中心，廣東廣州 5040）

我國2010年第5次全國結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2000-2010年間全國涂陽肺結(jié)核患病率下降了60.9%，但活動性肺結(jié)核僅下降了1.5%[1]，說明患病率下降緩慢，主要是受到涂陰肺結(jié)核下降疫情緩慢的影響。涂陰肺結(jié)核已經(jīng)成為我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)的重要來源[2]。因此，加強(qiáng)對涂陰肺結(jié)核的診斷和治療管理，是降低我國肺結(jié)核發(fā)病率的重要措施之一，尋找一種有效提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的治療方案，對控制結(jié)核病疫情有重要意義。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2014年12月-2016年2月廣東省廣州市、江門市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的涂陰肺結(jié)核患者作為研究對象。涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)3份痰涂片檢查結(jié)果陰性；(2)胸片顯示有活動性肺部病灶；(3)排除其他非結(jié)核性肺部疾病；(4)滿足1～3項條件之一，具備或者不具備其他輔助指標(biāo)，如結(jié)核桿素(PPD)試驗強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性以及PCR試驗陽性等。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為痰涂片陰性的肺結(jié)核患者，年齡18～65歲，無注射過 “微卡”以及近3個月未注射過其他免疫制劑急性治療的患者。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病等。本次研究納入的所有患者及家屬均簽署知情同意書。入選400例，隨機(jī)分為對照組和微卡組，每組200例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 微卡組使用2HREZ/2HR+微卡(22.50 μg，安徽龍科馬生物制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))方案，共注射 6次(分別于2、4、6、8、10、12周)；對照組使用2HREZ/4HR方案。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)于化療2個月及化療結(jié)束時行胸片檢查判定病灶吸收情況：①明顯吸收：病灶吸收≥2/3原病灶；②一般吸收：病灶吸收≥1/3原病灶而<2/3原病灶；③無改變：病灶吸收<1/3原病灶。(2)治療前以及化療2、4個月時檢測患者CD4+T淋巴細(xì)胞水平。(3)治療完成后第6、12、24個月復(fù)查胸片、痰涂片，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，有癥狀時隨時復(fù)查。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療完成后痰涂片檢查陽性或者痰培養(yǎng)陽性有癥狀時，病灶進(jìn)展，可視為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

共306例患者完成療程，其中對照組152例，微卡組154例。兩組患者在性別、年齡、營養(yǎng)狀況指標(biāo)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

2.2 病灶吸收情況

化療2個月，微卡組病灶吸收情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 CD4+ T淋巴細(xì)胞水平

化療2～4個月，微卡組CD4+淋巴細(xì)胞水平較對照組高(P<0.01)，見表3。

2.4 復(fù)發(fā)率

共203例患者完成24個月的隨訪，對照組98例，微卡組105例。兩組6、12、24個月復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組病灶吸收情況的比較 例(%)

表3 兩組CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的比較 ±s)

表3 兩組CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的比較 ±s)

與對照組比較：aP<0.01

images/BZ_42_224_444_1154_515.png對照組微卡組152 154 412.5±168.3 424.9±165.4 460.2±187.6496.6±192.5 530.3±183.4a 607.5±201.3a

表4 兩組治療后復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

涂陰肺結(jié)核由于缺乏病原學(xué)陽性指標(biāo)，被認(rèn)為沒有傳染性，長久以來重視程度均低于涂陽肺結(jié)核。涂陰肺結(jié)核的傳染性盡管是涂陽肺結(jié)核的22%[3]， 但根據(jù)Cowie等[4]的研究表明，對涂陰結(jié)核病患者如果不盡快治療，58%的患者可在65個月內(nèi)轉(zhuǎn)為涂陽。在現(xiàn)行結(jié)核病診療路徑中，進(jìn)一步提高涂陰肺結(jié)核患者診斷及治療水平，提高治愈率，控制傳播并減少復(fù)發(fā)，是加速涂陰結(jié)核疫情下降的主要手段。

結(jié)核病免疫是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，淋巴細(xì)胞在結(jié)核病免疫過程中扮演十分重要的角色[5]。T細(xì)胞尤其是CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在結(jié)核的保護(hù)性免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要的作用。動物實驗證明，CD4+T細(xì)胞去除的小鼠易感染結(jié)核，被動轉(zhuǎn)輸致敏小鼠的CD4+T細(xì)胞后，可以重新獲得保護(hù)性免疫力[6]。 在HIV感染的結(jié)核病患者，隨著CD4+T細(xì)胞數(shù)量的下降，其病情會加重[7]， 均證明了CD4+T 細(xì)胞在結(jié)核免疫中的作用。

臨床上通過觀察外周血淋巴細(xì)胞亞群比例變化判斷肺結(jié)核患者的臨床演變及預(yù)后的相關(guān)研究中得出，肺結(jié)核患者存在細(xì)胞介導(dǎo)的保護(hù)性免疫反應(yīng)減弱[8]， 因此CD4+淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫與結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸具有密切的相關(guān)性。目前臨床上通過使用免疫治療劑和改善細(xì)胞免疫狀態(tài)，可促進(jìn)病灶吸收好轉(zhuǎn)，加速空洞閉合，提高患者治愈率[9]。

母牛分枝桿菌可使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的高水平NO而通過細(xì)胞毒殺結(jié)核桿菌，或通過提高巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過氧化氫，達(dá)到殺死結(jié)核桿菌的目的[10]，是WHO在90年代結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中所推薦的唯一免疫治療劑。在治療方案中加入母牛分枝桿菌能有效促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收，提高治愈率。

本研究結(jié)果顯示治療2個月時，微卡組病灶吸收情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示母牛分枝桿菌作為免疫治療劑，可提高機(jī)體對結(jié)核桿菌感染的特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答和免疫記憶水平，有效促進(jìn)了病灶的吸收，因此微卡組起效更快，病灶吸收更為明顯。盡管認(rèn)為結(jié)束治療時兩組患者在療效評價方面沒有差異性，但是微卡組的療程只需要4個月，相對于患者而言，更易于接受和方便管理。經(jīng)過治療，兩組CD4+T細(xì)胞均呈現(xiàn)遞增的趨勢，提示CD4+淋巴細(xì)胞水平表達(dá)與結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸具有密切相關(guān)性；微卡組更為明顯，表明母牛分支桿菌菌苗能顯著增強(qiáng)肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能，誘導(dǎo)保護(hù)性免疫，進(jìn)一步增強(qiáng)結(jié)核病化療效果，促進(jìn)病灶吸收。

對兩組進(jìn)行24個月的隨訪觀察，兩組6、12、24個月的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為應(yīng)用微卡的4個月超短程化療方案的遠(yuǎn)期療效與6個月的方案是相同的，應(yīng)用微卡超短超治療方案有效縮短了治療時間，而治療效果卻是值得肯定的。

綜上所述，我們認(rèn)為，應(yīng)用微卡作為免疫治療劑治療初治涂陰肺結(jié)核患者，通過改善結(jié)核病患者的保護(hù)性免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，可以在保證治療效果的情況下，有效縮短治療時間，預(yù)后良好，能減輕患者以及家庭的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更易為患者接受。但本研究也存在一些不足，CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平與多因素影響相關(guān)，本文并沒有對CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)等其他因素進(jìn)行相關(guān)性分析；同時由于實施地區(qū)患者多為流動人口，隨訪管理難度大，導(dǎo)致失訪的患者稍多。課題組下一階段將會繼續(xù)納入更多的患者，對與免疫功能有關(guān)的其他因素進(jìn)行相關(guān)性分析，以期得到更全面的評價。