行保肢手術膝關節周圍骨肉瘤患者的臨床特征分析

梁衍濤吉林省腫瘤醫院骨及軟組織腫瘤外科，吉林長春 130012

骨肉瘤多發于脛骨上端和股骨下端的膝關節周圍，影像學技術的不斷進步使手術邊界更加精確，而保肢手術具有顯著的美觀效果和功能優勢，因此越來越多地應用于四肢惡性腫瘤治療[1]。盡管保肢手術優點很多，但也存在諸多缺點，包括肢體組織大塊切除、術后關節功能缺失等[2-3]。該研究回顧性分析了2012年2月—2013年7月在該院治療的150例保肢手術治療的骨肉瘤患者的臨床資料，這些患者的發病部位均位于膝關節周圍，評價患者的預后、肢體功能、術后并發癥及手術療效等，為患者的臨床治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院骨及軟組織腫瘤外科治療的150例經保肢手術治療的骨肉瘤患者的臨床資料，排除截肢治療、資料不全或非膝關節周圍骨肉瘤患者。150例患者中，有男性患者99例，女性患者51例，患者平均年齡（19.0±5.8）歲，有98例股骨下端骨肉瘤患者，52例脛骨上端骨肉瘤患者。該研究經過該院倫理委員會的批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 外科分期

術前均對患者進行腫瘤活檢檢查，有12例患者進行切開活檢，138例患者進行穿刺活檢。結果表明，有8例患者為Enneking分期Ⅲ期，其余142例患者均為ⅡB期。

1.3 治療方法

根據術前影像學檢查顯示的腫瘤邊界，對患者采用根治性腫瘤切除或廣泛性切除，應用異體骨關節或人工關節假體方式進行重建和保肢手術，術前后對患者進行聯合化療。根據Enneking外科分期系統進行根治性切除或廣泛性切除，肢體缺損重建可選擇異體骨、組配式腫瘤假體、延長型腫瘤假體及假體異體復合物。術后對患者進行1年隨訪，記錄患者的臨床資料。采用骨與軟組織協會（MSTS）標準對患者的術后肢體功能進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用方差分析進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存分析

150例患者5年總生存率為62.0%（93/150）。規范化療患者的5年生存率較不規范化療患者顯著提高，差異有統計學意義[71.7%（71/99）vs.43.1%（22/51），χ2=11.670，P＜0.001] 。 脛骨下端骨肉瘤患者的 5年生存率與脛骨上端患者比較，差異無統計學意義[62.2%（61/98） vs.61.5%（42/52），χ2=0.007，P=0.932] 。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者的肺轉移與局部復發患者比例比較，差異無統計學意義（χ2=0.735，0.010，P=0.391，0.919）。見表 1。所有患者中，腫瘤局部復發患者有11例（7.3%），肺轉移患者有38例（25.3%）。

表1 兩組患者生存狀況與術后肢體功能比較

2.2 肢體功能

患者的MSTS功能平均評分為（25.48±3.09）分，其中功能及情緒接受單項評分較低，為3.56分與3.43分，其他單項評分均超過4.5分。股骨下端骨肉瘤術后患者的關節屈曲度受到較大的影響，平均為（103.7±28.0）°。而脛骨上端屈曲度受到較少影響，平均為（112.3±31.0）°。但兩組患者比較差異無統計學意義（t=1.561，P=0.128）。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者關節屈伸缺失分別有11例 （11.2%）與22例（42.3%）。與股骨下端骨肉瘤患者比較，脛骨上端骨肉瘤患者的平均關節伸直缺失度數更高，差異有統計學意義（t=2.330，P=0.032）。 見表 1。

2.3 并發癥

股骨下端與脛骨上端骨肉瘤患者的傷口相關并發 癥 發 病 率 [10.2% （10/98） vs.15.4% （8/52），χ2=0.863，P=0.353] 與假體相關并發癥發病率[18.4%（18/98） vs.26.9%（14/52），χ2=1.482，P=0.223] 比較均差異無統計學意義。共有10例患者術后隨訪期間進行了截肢手術，截肢原因包括：腫瘤再復發6例，假體感染4例。

3 討論

四肢骨肉瘤手術的主要術式包括保肢手術和截肢手術，近年來，由于新輔助化療的廣泛應用，僅以截肢手術治療肢體骨肉瘤已經較少采用，保肢手術應用非常廣泛[4]。保肢手術具有諸多的優點，包括可保留患者大部分肢體功能，增強患者生存信心，較少給患者造成心理陰影和外觀缺陷。最重要的優點還有，保肢手術沒有增加患者的疾病復發率和病死率[5]。保肢手術患者也存在假體斷裂、松動和感染、腫瘤局部復發等問題，因此，少部分患者保肢手術后可能需要再次截肢[6]。異體骨關節生物型重建較少翻修和松動等問題，人工關節假體有假體斷裂、松動而進行翻修治療的風險[7]。腫瘤根治性切除或腫瘤擴大要切除部分正常肌肉和骨組織，會造成軟組織和骨缺失，因此重建肢體和假體修復提高了假體斷裂、松動的風險。尤其對于青少年患者，他們活動多、運動量大、預期壽命長，發生假體斷裂和松動的風險更大。保肢術后進行的翻修手術具有更大的難度與挑戰。

劉燚等人[8]的研究評價了新輔助化療聯合保肢手術治療膝關節骨肉瘤患者的臨床預后，結果表明，患者5年生存率為66.7%，置換后關節平均活動度為（102±18）°，復發率為 11.1%。該研究中患者的 5年生存率為62.0%，治療后股骨下端關節平均活動度為（103.7±28.0）°，復發率為 8.2%，其研究的結果與該研究結果完全一致。

該研究中，患者術后下肢平均MSTS評分為（25.48±3.09）分，術后有個別患者部分肢體功能喪失，MSTS各單項評分中，患者的情緒接受程度與肢體功能評分膠體，而支撐、步態、疼痛評分較高，造成這一結果的原因可能為，骨肉瘤在青少年中多發，而青少年有較多的體育活動，因此，根治性或廣泛的腫瘤切除手術切除了患者較多的肌肉、關節和骨組織，患者膝關節喪失了娛樂和體育活動功能，造成青少年患者情緒接受度和肢體功能評分較低。

綜上所述，該研究表明，新輔助化療聯合保肢手術治療方法能夠較好保留膝關節骨肉瘤患者肢體外觀和部分關節功能，患者的并發癥較少，而術后患者發生再次截肢的主要原因是假體感染和腫瘤局部復發。