中藥封包治療脾腎陽虛型肝硬化腹水臨床觀察

李 楊 董 霞

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰安市中醫醫院確診為脾腎陽虛型肝硬化腹水住院患者100例，分為試驗組50例、對照組50例。試驗組和對照組年齡、性別、體質量、ALT、ALB水平無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準失代償性肝硬化：屬于各種原因導致的中晚期肝硬化，包括病毒性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等，Child-Pugh分級屬于 B、C級。失代償期患者的肝功能有明顯異常及失代償征象，如低蛋白血癥，血清白蛋白<35 g/L，A/G<1.0，黃疸，膽紅素>35 μmol/L，谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶明顯升高，凝血功能下降，凝血酶原活動度<60%。患者可出現腹水。影像學診斷：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節狀，門靜脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區(參照：中華醫學會肝病學分會、傳染病與寄生蟲病學分會修訂《中華肝臟病雜志》2000年第8卷第6期)。

1.2.2 中醫診斷和辨證標準參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫證候診斷標準》中相關診斷標準。主癥：1)腹大脹滿，形似蛙腹；2)身困乏力；3)形寒肢冷；4)小便短少不利；5)舌紫胖，苔白，脈沉細無力。次癥：1)納差、胃脘脹滿；2)面色蒼黃或白；3)神倦畏寒；4)肢冷浮腫。辨證要求：具備主癥中任意三項，即可診斷為本證；具備主癥中任意兩項，及次癥中任意兩項，即可診斷為本證；具備主癥中任意一項及次癥中任意三項，亦可診斷為本證。

1.3 治療方法對照組：給予基礎治療?；A治療：保肝(還原型谷胱甘肽、支鏈氨基酸)、利尿(螺內酯、呋噻米)及支持療法(白蛋白、新鮮血漿)。若腹水量過大、患者腹脹難忍時可以配合腹腔穿刺放腹水并補充白蛋白治療，或給予腹水濃縮回輸治療。試驗組：給予中藥封包治療+基礎治療。中藥封包組方：茯苓30 g，烏藥20 g，豬苓30 g，炒白術30 g，冰片6 g，芒硝100 g，鹽澤瀉15 g，大腹皮30 g，炒葶藶子15 g，炒萊菔子30 g，路路通15 g，炒王不留行15 g，厚樸15 g，丁香9 g。研粉，中藥封包，置于腹部，日1次。以上2組患者治療2周為一個療程，將患者的癥狀、體征、肝功能、腹水消退時間做治療前后和組間療效觀察，共觀察2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性觀察一般體檢，血尿便三大常規、腎功能和心電圖。

1.4.2 療效性觀察臨床證候：腹脹、尿少、肢腫、乏力、納差；腹水消退時間；肝功能指標： ALT、AST、TBIL、ALB；影像學檢查：各組腹部彩超于治療前、治療后檢查記錄。

1.5 療效判斷標準參考國家中醫藥管理局《中醫常見病證診療常規》[1]評定療效。治愈：腹水(以腹部彩超顯示結果為準)及全身癥狀緩解或消失，肝功能基本恢復正常；顯效：腹水及全身癥狀緩解或消失，實驗室檢查有明顯改善；有效：腹水及其他癥狀明顯好轉，實驗室檢查有改善；無效：腹水未見減輕，其他癥狀及肝功能無改善或惡化。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較顯效率：試驗組68.0%，對照組40.0%；總有效率：試驗組90.0%，對照組76.0%。2組療效比較有顯著差異，P<0.05，試驗組明顯優于對照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組相比，1)P<0.05

2.2 2組患者癥狀、體征變化比較2組患者治療后諸癥均有改善，試驗組改善優于對照組，P<0.05，具有明顯差異。見表3。

表3 2組患者癥狀、體征比較 (例)

注：與對照組相比，1)P<0.05

2.3 2組患者肝功能比較2組患者治療后肝功能指標(ALT、AST、TBIL、ALB)均有改善，試驗組改善優于對照組，P<0.01，具有顯著性差異。見表4。

表4 2組患者治療前后肝功能比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

2.4 2組患者腹水消退時間比較經肝臟(腹腔)彩超檢查，觀察腹水消退時間，試驗組腹水消退時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者腹水消退時間比較 (例，%)

注：與對照組同時間比較，1)P<0.05

3 討論

現代醫學認為肝硬化是終末期肝病的共同病理變化，腹水是肝硬化的主要并發癥之一，有75%～85%的肝硬化病人合并腹水形成[2]。腹水形成不但影響患者的生活質量，而且增加了自發性腹膜炎、腎功能衰竭等風險，是預后不良的一個指標，肝硬化出現腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并發頑固性腹水時6個月存活率僅為50%[3]。在肝硬化腹水的治療中，西醫的連續大量放腹水、大量的利尿劑應用雖然腹水可迅速減少，但肝功能未見改善，常引起電解質紊亂，且容易復發。

中醫學對肝硬化腹水的認識：參考中華中醫藥學會脾胃病分會發布《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》(2015年)、中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會發布《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》(2011年)。臌脹，因腹部脹大如鼓而命名。臨床以腹部脹大、皮色蒼黃，甚則腹部青筋怒張、四肢不腫或微腫為特征。多因黃疽、積聚失治，或感染血吸蟲、酒食不節、情志所傷，使肝、脾、腎功能失調，氣、血、水瘀積于腹內而成。病位在肝、脾、腎，屬虛實夾雜之證?？煞譃?個證型：氣滯水停證、濕熱蘊結證、肝脾血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、肝腎陽虛證等。

而本方適用于脾腎陽虛的臌脹患者。組方及用法：茯苓30 g，烏藥20 g，豬苓30 g，炒白術30 g，冰片6 g，芒硝100 g，鹽澤瀉15 g，大腹皮30 g，炒葶藶子15 g，炒萊菔子30 g，路路通15 g，炒王不留行15 g，厚樸15 g，丁香9 g。研粉，中藥封包，置于腹部，日1次。方義：本方以茯苓為君藥，利水滲濕、健脾、寧心。《本草衍義》：“茯苓，行水之功多，益心脾不可闕也。”烏藥，有行氣止痛、溫腎散寒之效。豬苓利水滲濕。通過試驗證明，豬苓煎劑對于不麻醉犬通過靜脈注射或肌肉注射會有比較明顯利尿作用，并且能夠促進鈉、氯、鉀等離子的排出，可能是由于抑制了腎小管重吸收機能的結果。并有研究分析豬苓對中毒性肝炎小鼠肝臟有保護作用。炒白術燥濕利水，止汗，安胎。不麻醉犬通過靜脈注射白術煎劑，會發現犬的尿量增加9倍，而且利尿效果能持續5 h；而通過給不麻醉犬灌胃給藥可以使犬的尿量增加2～3倍，而且利尿效果能持續6～7 h。通過以上試驗研究發現白術的利尿作用機制可能與抑制腎小管對離子的重吸收作用，增加鈉、鉀和氯離子的排泄有關。冰片清香宣散，有開竅醒神，清熱止痛的功效。芒硝瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫。鹽澤瀉可利水滲濕，泄熱，化濁降脂。大腹皮味辛，性微溫，有行氣寬中、行水消腫的功效。以上為臣藥。炒葶藶子瀉肺平喘、行水消腫。炒萊菔子，可消食除脹、降氣化痰，有“沖墻倒壁”之稱。路路通祛風活絡、利水、通經。炒王不留行活血通經、下乳消腫、利尿通淋。厚樸有燥濕消痰、下氣除滿之功效。以上為佐藥。丁香溫中降逆，補腎助陽，為使藥。以上諸藥共奏溫腎健脾利水之效。

歷來醫家對臌脹的治療：黃彬[4]以“益氣扶肝活血利水”為肝硬化腹水的治療大法。自擬益氣健脾，化瘀利水的“芪莪飲”。明華等[5]在常規治療基礎上加用水參散(由水蛭、苦參、黃芪、熟地黃、細辛、冰片、甘遂等組成)治療肝硬化腹水，治愈89例，總有效率達97%，遠高于對照組的72%。還有一些外治法，如徐文軍等[6]采用基礎治療及護理的同時，配合中藥穴位外敷神闕穴(臍敷)治療肝炎肝硬化腹水。

本次研究通過觀察試驗組和對照組患者的癥狀、體征、肝功、彩超在治療前后變化情況，可以證實中藥封包可以改善肝硬化腹水患者的生活質量；降低ALT、AST、TBIL的濃度，升高ALB濃度，對肝硬化腹水患者的肝功能有較好的保護作用；能夠縮短乙肝肝硬化腹水的消退時間；無任何不良反應。西醫的連續大量放腹水、大量的利尿劑應用雖然腹水可迅速減少，但肝功能未見改善，常引起電解質紊亂，且容易復發。為提高臨床治療肝硬化腹水病人的療效，我們充分發揮中醫的特長，更好地提高肝硬化腹水的治療水平。