多學(xué)科綜合診療協(xié)作教學(xué)模式在克羅恩病教學(xué)中的應(yīng)用

劉穎 廖日斌 強占榮 唐曉輝

摘 要：目的，探討多學(xué)科綜合診療協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）教學(xué)模式在克羅恩病（Crohn's disease，CD）教學(xué)中的應(yīng)用。方法，桂林醫(yī)學(xué)院2016-2018級內(nèi)科專業(yè)型碩士規(guī)培生60人，隨機分為實驗組（30人）和對照組（30人）;對照組采用傳統(tǒng)的基于講授學(xué)習(xí)（1ecture-based learning，LBL）的教學(xué)模式，實驗組實施以MDT為基礎(chǔ)的教學(xué)流程。結(jié)果，在病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通方面MDT教學(xué)組成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組（P<0.05），體格檢查兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;問卷調(diào)查結(jié)果顯示在理論知識的學(xué)習(xí)鞏固和臨床技能的鍛煉上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在自學(xué)能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結(jié)合運用上，MDT教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（P<0.05）。結(jié)論，多學(xué)科教學(xué)模式在CD教學(xué)中效果較好，學(xué)生滿意度較高，在取得更多教學(xué)經(jīng)驗后，可以在CD的教學(xué)中推廣。

關(guān)鍵詞：多學(xué)科綜合診療協(xié)作;教學(xué)模式;克羅恩病;應(yīng)用

傳統(tǒng)的以各個學(xué)科為主的教學(xué)體系不僅使不同專科之間產(chǎn)生了技術(shù)隔離，導(dǎo)致專科醫(yī)師之間產(chǎn)生職業(yè)偏見，使醫(yī)學(xué)生臨床思維局限且狹隘，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)人才梯隊的培養(yǎng)。多學(xué)科綜合診療協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）是指以病患為中心，由多科室協(xié)作對患者診療并進(jìn)行決策，從而制定最佳診斷及最優(yōu)治療方案[1]。

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病[2]，該疾病是消化系統(tǒng)的主要教學(xué)內(nèi)容，其臨床表現(xiàn)、診治過程復(fù)雜，涉及從影像科、胃腸外科、病理科、血液風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)科等學(xué)科相關(guān)知識，是臨床學(xué)生較難學(xué)習(xí)和掌握的一種疾病。建立在MDT 平臺基礎(chǔ)上的臨床診療更高效、更優(yōu)化，本教研室在CD的臨床教學(xué)中采取了與之相適應(yīng)MDT 教學(xué)方法，并評估其教學(xué)效果。

一、對象與方法

1.研究對象

選擇桂林醫(yī)學(xué)院2016-2018級內(nèi)科專業(yè)型碩士規(guī)培生60人作為研究對象。隨機分為實驗組（30人）和對照組（30人）。

2.研究方法

（1）對照組采用傳統(tǒng)的基于講授學(xué)習(xí)（1ecture-based learning，LBL）的教學(xué)模式。提前1周通知學(xué)生預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，了解CD相關(guān)知識;指導(dǎo)學(xué)生詢問病史、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果等，帶教教師講解CD患者的具體診療過程，如何選擇治療方法并掌握其指征;帶教教師進(jìn)行答疑。

（2）實驗組實施以 MDT 為基礎(chǔ)的教學(xué)流程。以召集影像科、胃腸外科、病理科、血液風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)科的醫(yī)生進(jìn)行綜合評估臨床診療的教學(xué)會議為主要形式。通過多學(xué)科會診和討論，分析CD的診斷和鑒別診斷，并制定患者的個體化綜合治療方案，從而獲得高水平的醫(yī)療質(zhì)量和療效;要求學(xué)生就所掌握的知識，針對一例CD患者從病理、臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期、治療等進(jìn)行討論，提出不當(dāng)之處， 并講解相關(guān)知識，加強理論知識及臨床實踐的聯(lián)合教學(xué);增加“醫(yī)患溝通”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生根據(jù)掌握的病情和治療信息與家屬作面對面溝通，解釋治療的目的和可能存在的風(fēng)險，撫慰患者及家屬的緊張情緒，提高治療的依從性。

3.評價方法

（1）出科考核。教學(xué)結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行病史采集、體格檢查、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通等5個方面進(jìn)行考核，每部分20分，共100分。

（2）問卷調(diào)查。采用Likert評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，從5方面進(jìn)行調(diào)查：理論知識的學(xué)習(xí)鞏固;臨床思維的培養(yǎng);臨床技能的鍛煉;自學(xué)能力的培養(yǎng);各科知識的橫向結(jié)合運用。兩種教學(xué)方法進(jìn)行比較，每項滿分為5分，非常同意為5分，比較同意為4分，一般為3分，不太同意為2分，不同意為1分。調(diào)查問卷的回答為無記名形式。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS9.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示數(shù)據(jù)，兩組比較采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.出科考核成績

結(jié)果顯示病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通，MDT教學(xué)組成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組（P<0.05），體格檢查兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.問卷調(diào)查評分

結(jié)果顯示在理論知識的學(xué)習(xí)鞏固和臨床技能的鍛煉上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在自學(xué)能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結(jié)合運用上，學(xué)生認(rèn)為MDT教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

三、討論

CD是消化系統(tǒng)較為復(fù)雜、診斷及鑒別診斷較困難、治療周期長、易復(fù)發(fā)的一種疾病;也是教學(xué)的難點。規(guī)培生在為時較短的輪轉(zhuǎn)階段（2-3個月），對CD的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期、個體化治療的治療方案可能存在片段性認(rèn)知弊端。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式采用的多是“灌輸式”或“填鴨式”的以教師講授為主體的被動教學(xué)模式，對于醫(yī)學(xué)這一實踐性很強的學(xué)科來說，無法充分鍛煉學(xué)生的臨床思維能力[3]。

本研究顯示基于 MDT 平臺的CD臨床教學(xué)在病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通等方面教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。在MDT教學(xué)過程中，學(xué)生將從專科醫(yī)師的角度分析問題，對臨床復(fù)雜問題進(jìn)行有目的、有意義的判斷、推理，進(jìn)而做出決策，有利于臨床思維的培養(yǎng)[4]。現(xiàn)代CD的臨床診療更加依賴血液風(fēng)濕免疫科、影像科、病理科、胃腸外科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作。消化科老師分析該疾病的流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點;影像科老師講解CD的腸道CT或MRI特點;病理科老師講解其病理診斷特點;血液風(fēng)濕免疫科講解其他疾病的腸道病變特點，做出鑒別診斷;胃腸外科老師講解手術(shù)介入治療的適應(yīng)癥及具體方案;營養(yǎng)科老師介紹具體的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方法;最后綜合其臨床特點做出診斷并共同制定個體化治療及隨訪方案。MDT診療及教學(xué)模式綜合并高效利用醫(yī)院資源，為臨床醫(yī)學(xué)生提供圍繞CD的多學(xué)科交流和資源共享平臺，開拓視野、培養(yǎng)橫向思維，并提高其分析和解決復(fù)雜臨床問題的能力。同時，學(xué)生需要將自己的判斷與其他同學(xué)進(jìn)行討論和表述，無形之中也鍛煉了溝通能力和語言表達(dá)能力。

MDT教學(xué)將所學(xué)知識的融會貫通、靈活運用，從整體的角度實施治療，更加體現(xiàn)了注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以患者為中心的服務(wù)意識。CD治療時間長，維持環(huán)節(jié)階段可能復(fù)發(fā)，存在腸出血、腸穿孔、內(nèi)瘺形成等并發(fā)癥出現(xiàn)可能，治療費用較高，給患者生活造成很大影響，心理若遭受打擊會出現(xiàn)悲觀、絕望的情緒。老師在臨床診療中為患者提供心理疏導(dǎo)、與患者溝通、取得患者的信任，這亦利于學(xué)生在學(xué)習(xí)中掌握溝通技巧，增長信心。

MDT教學(xué)模式可以使學(xué)生獲得更高的教學(xué)滿意度。本研究問調(diào)查結(jié)果顯示在自學(xué)能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結(jié)合運用上，學(xué)生認(rèn)為MDT教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。MDT等整合醫(yī)學(xué)思維在臨床教學(xué)中的融入，更符合規(guī)培醫(yī)師的認(rèn)知規(guī)律，有利于加深對疾病的認(rèn)識、系統(tǒng)掌握臨床處理經(jīng)驗并指導(dǎo)實踐應(yīng)用。學(xué)生從各專科老師處掌握了不同專業(yè)知識，從MDT施行、討論等過程中讓它們?nèi)跁炌橥暾闹R鏈，讓教師將“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”[3];同時學(xué)生與多學(xué)科醫(yī)生共同參與病情的討論分析，在形成了較完整的臨床思維，培養(yǎng)了學(xué)生獨立學(xué)習(xí)及獨立分析和解決問題的能力。在MDT過程中充分體檢了老師、學(xué)生、患者的和諧關(guān)系。

由于本研究樣本量較小，且只是得到初步的結(jié)果，未來還需要更大樣本量的研究來驗證CD的MDT的教學(xué)效果;實驗組老師和學(xué)生對MDT教學(xué)模式均經(jīng)驗不足，尚處于探索階段，仍需積累更多教學(xué)經(jīng)驗以獲取得更好的教學(xué)效果。

綜上所述，CD具有一定的學(xué)科交叉性及診治難度;MDT模式教學(xué)以多學(xué)科視角分析患者的病情特點，把患者的“最優(yōu)化診療”作為中心點而展開系統(tǒng)地學(xué)習(xí)及討論，改變了傳統(tǒng)的單學(xué)科化、片段化的教學(xué)方法，這使得規(guī)培生更易于獲取處理復(fù)雜疾病所需的經(jīng)驗、儲備系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)知識，是CD教學(xué)中值得推廣應(yīng)用的一種教學(xué)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]戚曉通、李京杭、趙勝等.多學(xué)科教學(xué)模式在肺癌教學(xué)中的應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2018.38（1）90-93

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見.中華消化雜志，2012.32（12）796-813

[3]青青、張紹衡、謝碉等.多學(xué)科協(xié)作模式在消化疾病規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的施行現(xiàn)狀及意義.醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2018.26（4）674-677

[4]董寶俠、顧宏濤、高廣勛等.基于多學(xué)科綜合診療協(xié)作的淋巴瘤臨床教學(xué).中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016.15（7）745-749

通訊作者：劉穎