大齡人工耳蝸植入聽障兒童聽力語言康復個案研究

陳玲 王艾東 谷長玉

近年來，隨著人工耳蝸技術的不斷普及，使重度和極重度聽障兒童得到較好的聽力重建。許多特殊教育學校的大齡極重度聽障兒童家長選擇為孩子植入人工耳蝸，并回流到康復機構接受聽力語言康復訓練和言語矯治。本文通過分析1例大齡聽障兒童康復個案，探討針對大齡聽障兒童聽力語言康復的有效方式，進而探索成年聽力殘疾人的康復方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某女，14歲2個月，進入康復中心前在特殊教育學校五年級就讀，出生聽力篩查未通過，雙耳極重度感音神經性耳聾。一歲半雙耳配戴助聽器，2歲時在康復機構進行1年聽力語言訓練后，回家由祖母照顧。入學時其聽力語言能力與健聽兒童差距很遠，就讀特殊教育學校，平時使用手語溝通。13歲11個月右耳植入人工耳蝸，開機3個月后來到康復機構接受康復訓練。

個案為單側人工耳蝸植入，平均助聽聽閾為47.5 dB。語言主要為生活中常用的語言，語言理解能力不到1歲，與其家人交流借助唇讀[1]與手勢。嗓音異常，說話時聲帶緊張，聲帶和舌頭僵硬，聲帶處有空洞感，無法判斷發音位置；聲音異常且發尖聲，說話的氣流從鼻子呼出，導致聲音全部是鼻音[2]；說話音量過大且無聲調，發音不清且難聽。

1.2 研究方法

通過希內學習能力[3]、聽覺能力[4]、語言能力[4]、聽覺行為分級（GAP）和言語可懂度分級（SIR）評估，對比首次和康復1年后評估結果。

1.3 個案的康復安置

個案年齡較大，需要搶救性的強化訓練，除周末外，周一到周五每天1小時單訓課，家長深度參與教學，老師一對一單獨教授操作技能。

根據個案首次評估結果制訂短期、中期和長期的教學計劃，康復教學發揮其在特教學校學習5年的基礎上，通過實施聽覺口語法，全面培養其聽能、發音、語言、認知和日常生活中的溝通能力[5]，同時，由易到難地配合閱讀兒歌、故事及小學課本中的文章，積累大量的低中高級詞匯，克服生字、生詞、語言理解和表達的難點，通過老師領讀和自己朗讀，強化語氣、聲調、停頓、重音等語言技巧[6]，提高言語清晰度，全方位為“隨班就讀”聽懂課堂教學提供聽能、語言和知識的基礎。

1.3.1 短期教學計劃：聽能領域練習林氏六音50 cm、1 m、2 m不同距離的察覺與識別及聽覺記憶一項、二項和三項的組合，聽覺描述封閉式階段一和二；言語領域復習個案已學過的拼音及拼讀，同時教授每個聲韻母正確的發音部位和發音方法，在鞏固的同時，把聲韻母帶入詞和短句中練習。語言領域借助卡片進行大量低級詞匯的理解和表達，借助簡單的繪本識字和封閉式對話，進行朗讀能力培養。認知領域進行顏色、形狀、分類、配對及數字概念的相關練習。溝通領域建立等待、輪替的習慣及簡單的禮貌用語，同時學習“請求重復”的技能。注意在教學過程中，為了改變個案已形成的看話習慣，老師和家長要遮口，采用聽覺優先的方法，使個案養成聆聽的習慣。

1.3.2 中期教學計劃：聽能領域繼續練習在噪音環境下不同距離的察覺和識別，練習聽覺記憶四項和五項組合，聽覺描述練習封閉式三和四階段及開放式二階段。言語領域利用聽覺優先對相混淆的聲、韻母、音節和詞語進行甄別。語言領域借助詞匯表進行大量中級詞匯學習，進行兒歌、復雜低幼繪本的朗讀、理解、表達及封閉式對話，同時對學過的知識進行半開放式對話交流。認知領域進行比較與對照及反義詞訓練。溝通領域進行問句和證實部分信息練習。

1.3.3 長期教學計劃：聽能領域練習聽覺描述開放式第三和第四階段，練習開放式聽故事，并能根據故事情節對話交流。在嘈雜環境和錄音中進行聽覺記憶一～五項組合練習及聽覺描述閉合式和開放式4個階段的練習，嘗試練習近距離兩個熟悉人的跨聽。言語領域進行二聲調的練習及前鼻韻母和后鼻韻母的區別練習。語言領域進行復雜的故事、唐詩和普小一、二年級的語文課文的理解、表達和朗讀，同時結合學習內容理解高級的抽象詞匯并注意結合孩子的生活經驗造句。認知領域學習順序概念、謎語、同義詞、相似特征以及普小加減乘除的運算等。溝通領域練習請求說明、提供說明、適當轉換話題等。

2 結果

個案的聽覺能力從0（能察知語言聲，但不能識別）達到99.2%（一級），語言能力從0.75（不到四級）達到4（一級），SIR言語可懂度分級從2級（連貫語言不可懂，聽者主要通過個別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言）達到5級（連貫語言可被所有人聽懂），GAP聽覺行為分級從1級（能夠感知環境聲音）達到7級（能借助電話與熟悉的人溝通），希內學習能力（智力測試）也由86.5（智力診斷分級為中等偏下）上升到105，見表1。

3 討論

3.1 入學時的狀況

個案智力正常，具有基本的學習能力，從首次評估了解到聽覺能力和聽覺行為顯示能夠感知環境聲音，不能識別語音和語言，需要培養聽覺能力和聆聽習慣；語言能力和言語可懂度顯示個案主要通過個別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言，需要進行知識積累、語言理解和表達及溝通能力的培養；由于個案年齡較大，聽力差，長時間不說話，發音中存在很多問題，必須進行言語矯治。

表1 首次評估和康復1年的評估結果

3.2 康復過程中的狀況

3.2.1 康復1個月。個案康復第三天，可完成所有聲韻母的發音，雖然發音不準，但是發音部位已掌握；一周后簡單的拼讀方法也已掌握，可嘗試拼出；學習過程中個案能主動回避視覺，有意識地配合老師練習聽，半月的時間大部分熟悉的詞已經能聽出來。康復1個月時，個案在聽能領域掌握了林氏六音安靜環境下2 m內的察覺與識別及一項聽覺記憶，漸漸培養起聆聽意識；語言領域借助卡片和簡單的低幼繪本掌握了大量生活化詞匯，但是語言理解很差，常表現得聽不懂老師的話，低幼繪本理解困難。言語領域掌握了聲母、韻母的發音方法、發音部位及拼讀方法，言語矯治時雖然音素正確的發音位置找到了，有時仿說也能說對，卻不穩定，自己說話時又會出現尖聲、聲帶僵硬且鼻音嚴重。認知領域完成了顏色、形狀及簡單的分類。溝通領域完成了等待、輪替的技巧及簡單的禮貌用語的表達。

3.2.2 康復3個月回顧。通過調機及老師、家長、孩子共同努力，個案超額完成了預設的短期目標。2個月3天時我仿說聲帶緊張僵硬的狀態已經緩解，說話的聲音位置已經固定，尖音減少，簡單對話的聲音聽起來較舒服，雖然在自己回答問題時5個字的句子中會有1～2個字會出現尖聲，但是經提醒自己能夠改正；聽的習慣基本養成，經過3個月訓練，聽能領域聽覺記憶達到了4項，聽覺描述進行到開放式一階段。語言領域能聽懂低幼的簡單繪本，借助低幼繪本能理解和表達低級詞匯，在老師的引領下還能對簡單的抽象詞進行造句，能進行簡單的日常對話，日常語言的理解能力和表達能力快速提高，閉合式對話的能力達到了2.5～3歲水平。言語領域加強了聲韻母在詞語中的發音、聲調識別和聲音氣流走向訓練，聲帶緊張僵硬的狀態得到緩解，說話的聲音位置基本固定，尖音減少，雖然在回答問題時偶爾有尖聲，但是經過提醒自己可以改正。此時言語領域中還存在許多困難，如聲帶緊張僵硬的狀況反復，韻母a/ai、an/ang、en/eng、in/ing、un/ǘn相混淆；聲母x/q、ch/sh相混淆，xia發成qia、chang發成shang；同時二聲調、四聲調無法發出。認知領域完成了分類與配對及數字相關練習。溝通領域鞏固了等待和輪替的技巧，掌握了“請求重復”的技能。

3.2.3 康復5個月回顧。個案的聆聽習慣已經養成，可以通過聽與大家交流，大部分人能聽懂她講的話[7]，此時聽覺能力評估達到了一級。語言領域完成了兒歌和較復雜低幼繪本的朗讀、理解、表達及閉合式對話，學習并積累了大量中級詞匯，同時能對學過的知識進行半開放式交流，對學過的幼兒繪本故事能完整的講述，媽媽反應當天學習的故事，憑回憶晚上復習時可以進行開放式的語言交流，語言能力評估達到二級。言語領域利用聽覺優先對相混淆的聲、韻母、音節和詞語進行甄別，清晰度提高，大部分人能聽懂她講的話。此時言語中還有不清楚的音存在：前鼻韻母和后鼻韻母有時混淆，朗讀中節奏、停頓、二聲調及語調存在較多問題。認知領域完成了比較與對照及反義詞的訓練。溝通領域完成了反問和證實部分信息的練習，但是該生主動交流能力很差。

3.2.4 康復1年回顧。經過1年的康復訓練，個案超額完成了長期教學目標，完全養成了聆聽的習慣，聽能領域能借助電話與熟悉的人溝通，能用電話與家人聊天，能通過錄音聽懂較復雜的故事，能在輕音樂為背景的噪聲環境中完成對熟悉人的跨聽，聽覺能力評估為99.2%，達到一級。語言領域重點理解無圖畫的復雜故事及普小一、二年級的語文課本中的古詩和文章，能根據故事情節進行復雜對話，并對出現的高級抽象詞匯借助生活經驗造句，能看懂較復雜的新故事，日常溝通無障礙，語言能力評估達到一級。言語領域也掌握了二聲調及前鼻韻母和后鼻韻母發音技巧，克服了發音中的問題，能用清晰的普通話和正確的語法講述身邊發生的事。認知領域基本掌握順序概念、謎語、同義詞、相似特征以及普小加減乘除的運算。溝通領域基本掌握了請求說明、提供說明、適當轉換話題等溝通技巧，能自信而自然地與家人和熟悉的人交流，性格變得越來越開朗[8]，為了克服與陌生人的交流障礙，母親每天讓她購買東西，慢慢地她能克服語言障礙和心理障礙與陌生人交流[9]。

3.3 康復1年后的評估結果

1年來，個案的聽能、語言、言語、認知和溝通五大領域的能力逐漸提高，聽覺能力由入學時的0提高到99.2%（一級）；聽覺行為分級從1級（只能感知環境聲音）到7級（能借助電話與熟悉的人溝通）；語言能力由0.75（不到四級）到4（一級），能完全用語言交流；言語可懂度也由2級（連貫語言不可懂，聽者主要通過個別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言）到5級（連貫語言可被所有人聽懂），各方面有了均衡發展。個案的聽力語言發展與相關學者的觀點相一致，大齡聽障兒童植入人工耳蝸以后，利用基本的聽覺言語訓練方法，堅持科學系統的學習訓練，可以得到有效康復[10]。隨著康復時間的延長，他們的聽覺語言能力評估成績呈向上發展趨勢[11]。

4 結論

雖然特殊教育學校回流的大齡聽障兒童康復難度較大，但是在特教學校學習的基礎上,以拼讀和文字為輔助，通過幼兒繪本故事，強化生活化語言和低級、中級及高級詞匯的理解和表達，復雜故事和普小課文可以解決高級詞匯的理解及段落含義和主題思想的把握問題，為融入普小奠定基礎。通過繪本和普小課文的朗讀，強化訓練語氣、音長、聲調、停頓、重音等技巧，提高了個案的言語清晰度,使期可以回歸主流社會，隨班就讀。個案成功康復為全年齡段聽力殘疾人聽力語言康復提供了更多借鑒。