雙耳同步聲刺激記錄的聽性腦干反應在聽力殘疾分級評定中的應用

袁玲 張俊中 關兵 居富年 于愛民 常玲美 馬偉

中國聽力殘疾分級評定的依據是聽力好耳在0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz處的平均純音聽閾值[1]。成人的純音聽閾值由純音測聽（pure tone audiometry，PTA）得出，準確的結果在其配合下可獲得；但對為獲取聽力殘疾證的成人，聽殘等級與其社會福利直接相關，降低了PTA結果的可靠性[1，2]。聽性腦干反應（ABR）一般需要被測者平躺睡眠，避開了主觀參與，得出的V波反應閾值與其高頻區域的純音聽閾值間存在一定的相關性[2，3]，所以在聽力殘疾分級評定領域擁有不可或缺的價值[1]。

ABR的V波靠人判辨。為獲得清晰易辨的V波，需增大ABR的信噪比。一般的處理是降噪，系統自動將大量的掃描結果疊加平均，降低生理電噪音的干擾，獲得清晰的ABR波形。成人的掃描數通常設為1024次，所以耗時[4]。

近年來，增大ABR信噪比的新方法是加大信號值，轟動性成就是Chirp ABR[5～10]，將刺激聲改良。對于經典的Click ABR，雖然Click聲頻譜廣，耳蝸基底膜上由此興奮的頻率區域寬，但因為行波延遲，Click聲在蝸內傳導時先興奮高頻區域，后興奮低頻區域，不能使所有這些頻率區域內的神經纖維一同放電[5，6]。Chirp聲是將從低到高連續的頻率成分在時間軸上排列開，使之先后發出、卻于同一刻抵達耳蝸基底膜上相應的頻率區域，使這些頻率區域內的神經纖維同時興奮、同步放電，產生的V波幅度得以最大化[5，6]。多項研究一致報道[5～10]，當刺激聲為低中級的閾上強度時，Chirp ABR比Click ABR的V波幅度更高、更易判辨。

Click ABR雖無Chirp ABR的上述優勢但是使用普遍。本研究項目從加大信號值的角度，通過優化Click ABR的給聲方式和記錄方式，以期得出幅度更大、更加清晰易辨的V波。目前，Click ABR普遍使用單耳給聲、通過單通道記錄iABR波形（ipsilateral ABR waveform，iABR），即當左耳給聲時記錄左側波形，右耳給聲時記錄右側波形；這樣逐步記錄出左右兩側的ABR波形、得出左右兩耳的V波反應閾值，再通過好耳的V波反應閾值大致地評估好耳高頻處純音聽閾值的可靠性，以提升聽力殘疾分級評定的準確度。本科研項目創新提出使用雙耳給聲、通過雙通道記錄雙側的ABR波形（bilateral ABR waveform， bABR），使左右兩耳同步給聲并同時記錄得到左右的bABR波形。與普遍使用的iABR相比，在中高強度（60 dB nHL、70 dB nHL）的Click聲刺激下，bABR的V波幅度更高[11，12]。徐啟武等[13]將bABR應用在了腦干腫瘤術中監護，他們報道了在高強度（70 dB nHL）的Click聲刺激下，與iABR相比，bABR具有令ABR波形分化佳、波幅高的優勢。

本研究旨在開拓bABR的臨床應用，發現通過逐步降低Click聲的強度能夠得出一耳的V波反應閾值，為好耳的V波反應閾值，用來評估好耳高頻處純音聽閾值的可靠性和提升聽力殘疾分級評定的準確度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017年2月～12月于本院耳鼻咽喉頭頸外科行ABR檢查的患者27例。其中，男12例，女15例；年齡15～65歲，平均40.8±13.4歲。由本院耳鼻咽喉頭頸外科的專家推薦他們完成了ABR檢查以利于疾病的診斷。對其ABR檢查要求無特殊，與不被納入本研究的患者相同。本研究獲得了本院倫理委員會批準，且所有研究對象都知情同意。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①主訴與耳相關的功能障礙，如聽力下降、耳鳴或眩暈；②服從ABR的檢查要求，包括愿意于檢查前口服鎮靜催眠劑10%水合氯醛溶液10 ml；③無10%水合氯醛溶液的用藥禁忌包括肝、腎、心臟功能嚴重障礙；④ABR檢查中經同意使用插入式耳塞，無任何疼痛不適；⑤電耳鏡觀察鼓室內無積液，無鼓膜穿孔或紅腫，外耳道通暢清潔、無分泌液流出；⑥無耳、顱腦手術史。

排除標準：①只靠一耳聽聲（提示兩耳聽力相差大）；②無法口語交流，用書面語、手勢或手語交流。

1.3 研究方法

1.3.1 隨機化分組。以受試者的ABR檢查順序隨機納入，應用奇偶隨機數將其分為兩組。組1受試者14例，組2受試者13例。按檢查順序將受試者編為1～27，從隨機數列[14]中任意抽出27個隨機數；1號受試者對應抽出的第1個隨機數，2號受試者對應抽出的第2個隨機數，直至27號受試者對應抽出的第27個隨機數。將對應奇隨機數的受試者分入組1，對應偶隨機數的受試者分入組2。組1男4例，女10例；年齡17～62歲，平均42.2±13.0歲。組2男8例，女5例；年齡15～65歲，平均39.2±14.2歲。兩組受試者性別及年齡資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3.2 ABR的檢查順序。受試者口服10%水合氯醛溶液10 ml，隨后安靜平躺在隔音屏蔽室內，遵循檢查要求而放松入睡。進入睡眠狀態可以大幅度降低背景腦電干擾，提高ABR波形分化的清晰度。組1先做iABR，緊接著做bABR；組2的檢查順序相反，先做bABR，緊接著做iABR。隨著檢查的進行，水合氯醛藥液逐步起效，受試者的狀態越來越安靜。記錄每位受試者在iABR及bABR中獲得的兩耳V波反應閾值及此反應閾值處的V波幅度。本研究的受試者均以自身為對照，對兩組受試者所作的處理只是ABR的檢查順序不同，分組是為了探討催眠的深淺程度、檢查順序的交換對本試驗的影響。

1.3.3 ABR的檢查設置。ABR檢查采用的是丹麥爾聽美公司的ICS Chartr EP 200。刺激參數為：刺激聲Click，時程100 μs，極性交替波，刺激速率21.1次/s，為插入式耳機給聲。記錄參數為：正向電極——前額中心上方接近發際處，負向電極——雙側乳突，接地電極——眉心，掃描數1024，開窗時間10 ms，帶通濾波0.2～2 kHz，放大器增益100 k倍。給聲起始于80 dB nHL，接著逐步減弱給聲強度直至記錄到重復引出V波的最小給聲強度值，即是各耳的V波反應閾值。檢查時，iABR使用左右耳輪流給聲，通過單通道記錄同側波形反應；bABR則使用雙耳同步給聲，通過雙通道記錄雙側波形反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數表示，兩組或多組樣本之間的計數資料比較采用χ2檢驗中的Fisher精確概率法測定。計量資料以平均值±標準差即±s表示，兩組樣本之間的計量資料比較采用Shapiro-Wilk法分析數據分布情況，若符合正態分布則再依據實際情況選用獨立樣本或配對樣本t檢驗，不符合正態分布就以非參數檢驗（獨立樣本Mann-Whitney U法或配對樣本Wilcoxon法）分析；多組獨立樣本之間的計量資料比較采用非參數檢驗Kruskal-Wallis法。以上檢驗方法以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 對iABR、bABR中V波反應閾值的比較

通過iABR得出的左耳V波反應閾值用ViL表示，右耳V波反應閾值用ViR表示；通過bABR得出的左側V波反應閾值用VbL表示，右側V波反應閾值用VbR表示。組1中，iABR的兩耳V波反應閾值相等即ViL=ViR的8例受試者納入組甲1（男2例，女6例，平均年齡44.1±9.5歲），其余ViL≠ViR的6例受試者納入組乙1（男2例，女4例，平均年齡41.2±13.2歲）；組2中ViL=ViR的6例受試者納入組甲2（男4例，女2例，平均年齡39.7±17.3歲），其余ViL≠ViR的7例受試者納入組乙2（男4例，女3例，平均年齡37.6±15.8歲）。4組間受試者的性別（Fisher精確概率法測定）、年齡（Kruskal-Wallis法檢驗）以及iABR、bABR的V波反應閾值（Kruskal-Wallis法檢驗）資料，差異無統計學意義（P＞0.05），其所有的V波反應閾值詳見表1。

對每位受試者，發現bABR兩側的V波反應閾值VbL、VbR總是相等，并與iABR好耳側的V波反應閾值一致。其中，對組甲1和組甲2的每位受試者，ViL、ViR、VbL、VbR值相等；對組乙1和組乙2的每位受試者，ViL、ViR二者中的較低值與VbL和VbR相等，雖然ViL≠ViR，但組內ViL與ViR的配對t檢驗顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 對iABR、bABR中V波反應閾值處V波幅度的比較

V波幅度定義為從V波標記處到緊隨其后的波谷之間的電位幅值差。

對組甲1、組甲2（ViL=ViR）的受試者，分別記錄iABR在ViL、ViR處以及bABR在VbL、VbR處的V波幅度。以一位受試者的iABR、bABR波形結果（圖1）為示范。此例中ViL=ViR=VbL=VbR=60 dB nHL，記錄iABR、bABR在V波反應閾值60 dB nHL處兩側的V波幅度。以該法處理這兩組受試者，得出他們iABR、bABR中V波反應閾值處V波幅度的數據（表2）。結果顯示：組甲1和組甲2中V波反應閾值處的V波幅度，bABR顯著高于iABR（P＜0.01），均值增加54%（組甲1）和53%（組甲2）；組甲1和組甲2對比，iABR及bABR中V波反應閾值處的V波幅度差異都無統計學意義（P＞0.05）。

對組乙1、組乙2（ViL≠ViR）的受試者，分別記錄iABR在ViL、ViR中較低值處（即好耳側V波反應閾值處）以及bABR在VbL、VbR處的V波幅度。以一位受試者的iABR、bABR波形結果（圖2）為示范。此例中ViR=70 dB nHL、ViL=VbL=VbR=40 dB nHL，記錄40 dB nHL處iABR左側（即好耳側）、bABR兩側的V波幅度。以該法處理這兩組受試者，得出他們iABR、bABR中V波反應閾值處V波幅度的數據（表3）。結果顯示：組乙1和組乙2中，iABR好耳側V波反應閾值處的V波幅度與bABR兩側V波反應閾值處的平均V波幅度，差異無統計學意義（P＞0.05）；組乙1和組乙2對比，iABR好耳側V波反應閾值處的V波幅度差異無統計學意義（P＞0.05），bABR兩側V波反應閾值處的平均V波幅度差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 入組標準及入組對象分析

本研究中，入組標準規定受試者需有正常的電耳鏡觀察結果，無鼓室積液，鼓膜紅腫、穿孔，外耳道充血結痂、隆起或有分泌液流出等中耳、外耳病變。這樣可以將大部分合并有傳導性聽損成分的患者排除。考慮到有些患者的就診目的是在糾紛中贏得賠償，故未以純音測聽結果作為判定聽損性質的依據，而以電耳鏡的觀察結果遴選出共27例受試者其外中耳表觀無明顯異常，又為其中需要進行聽力傷殘鑒定（包括申請外傷或職業噪聲暴露而致的聽力障礙鑒定和申請聽力殘疾分級評定）及全面聽力檢查（包括聽力一再下降，出現耳鳴或眩暈，及耳鳴時有加重）的共14例受試者于ABR檢查前使用丹麥爾聽美公司的聲導抗測試儀MADSEN Zodiac 901在226 Hz的探測音下記錄出鼓室圖，接著依次用三檔強度的刺激聲85 dB HL、100 dB HL和115 dB HL篩查直至檢測出1 kHz處的同側聲反射。其中，除1例受試者因外傷史中耳功能欠佳為雙側C型（峰壓為-155 daPa與-165 daPa，相應的聲導納為0.64 mmho與0.52 mmho）鼓室圖伴一耳的聲反射消失（即該耳在最大刺激聲強度115 dB HL未引出聲反射，另一耳的聲反射在100 dB HL檢出），其余13例受試者的中耳功能均正常：其中9例為雙側A型（聲導納為0.32～1.08 mmho，平均0.597±0.214 mmho）鼓室圖伴兩耳的聲反射檢出（聲反射在115 dB HL檢出為2耳，在100 dB HL檢出為5耳，在85 dB HL檢出為11耳），3例為一側A型（聲導納為0.53 mmho、0.35 mmho和0.33 mmho）、一側As型（相應的聲導納為0.29 mmho、0.27 mmho和0.27 mmho）鼓室圖伴兩耳的聲反射檢出（聲反射在100 dB HL檢出為2耳，在85 dB HL檢出為4耳），1例為雙側A型鼓室圖（聲導納為1.29 mmho和0.38 mmho）伴兩耳的聲反射消失。

表1 每組受試者的V波反應閾值（dB nHL）

圖1 組甲1、組甲2中一位受試者的iABR及bABR波形結果

表2 組甲1、組甲2受試者V波反應閾值處的V波幅度（μV）

表3 組乙1、組乙2受試者V波反應閾值處的V波幅度（μV）

本研究納入的27例（100%）受試者，主訴聽力下降8例（30%），合并耳鳴9例（33%），合并耳鳴與眩暈3例（11%），耳鳴5例（19%），眩暈2例（7%）。iABR的好耳V波反應閾值在0～40 dB nHL為16例（59%），在41～60 dB nHL為10例（37%），在61～80 dB nHL為1例（4%）。共10例受試者申請聽力傷殘鑒定，占37%。本研究雖未嚴格選用非聽力傷殘鑒定的患者作為受試者，但也考慮了求利獲賠因素對主觀聽力檢查結果的可能影響，故未以純音測聽的結果判斷他們的聽損性質及程度；而是從其主訴病史、電耳鏡的觀察結果、聲導抗的測試數據以及iABR中兩耳V波反應閾值的分布情況綜合判斷出，納入本研究的受試者絕大多數為聽力正常、雙側對稱性或不對稱性感音神經性聽力障礙，這也不排除極少數受試者同時伴有傳導性聽損成分的可能。本研究也排除了訴說只靠一耳聽聲的患者以防止兩耳聽力相差過大以至一耳聽力喪失的極限情況，因該狀況下聽力喪失的一側不受此側聲刺激的影響，故而bABR中對雙耳行聲刺激的效果便類似于iABR中對好耳行聲刺激的效果，應當排除以免降低bABR檢查的優勢。

3.2 bABR的優勢總述

本研究中得出bABR的優勢為：①bABR的V波反應閾值與iABR的V波反應閾值關系明確，而操作更簡便。bABR中兩側的V波反應閾值相等且與iABR中好耳側的V波反應閾值一致。并且，bABR操作上較方便省事，雙耳同步給聲并同時收集左右雙側的ABR波形即可。而iABR則相對繁瑣耗時，因須左右耳逐個給聲且每次給聲只記錄單側的ABR波形。②bABR中V波反應閾值處V波的識別度高。對iABR中兩耳V波反應閾值相等的受試者來說，他們bABR中V波反應閾值處的V波幅度顯著增高（P＜0.01），V波幅度增加54%（組甲1）和53%（組甲2）。Owen等[11]報告，當雙耳聽力正常時，在強度為60 dB nHL、速率為27.1次/s的Click聲刺激下，雙耳同步給聲記錄的V波較單耳給聲時幅度增大約62%。結合本次試驗結果和上述文獻內容，不論是在V波反應閾值處還是閾值以上強度處給聲，趨勢一致都是雙耳同步給聲記錄的V波幅度大。而對iABR中兩耳V波反應閾值不等的受試者來說，他們bABR中兩側V波反應閾值處的平均V波幅度與iABR中好耳側V波反應閾值處的V波幅度持平（P＞0.05），統計學上雖沒有增高，但也無降低。③組1、組2間iABR、bABR中V波反應閾值處的V波幅度是否存在顯著差異的表現一致，進一步說明bABR存在的V波幅度優勢并不隨催眠程度的深淺、檢查順序的交換而變化。

3.3 bABR應用于聽力殘疾分級評定的優劣

與iABR相比，bABR雖無需定位好耳是哪側耳，也無需量化差耳的聽力，卻同樣可在聽力殘疾分級評定中發揮重要的作用——用于大致評估好耳高頻處純音測聽結果的可靠性。當發現患者bABR的V波反應閾值與好耳在高頻處的純音聽閾值相差大時，可結合耳聲發射及聲反射是否引出等情況，綜合評估患者的聽力。最好能讓患者充分地理解純音聽閾值與其它聽力檢查結果不符，請患者加強配合再行純音測聽。

本研究為小樣本前瞻性試驗，目的是小規模嘗試性摸索bABR能否應用于聽力殘疾分級評定領域。納入的受試者絕大多數聽力正常，或存在雙側感音神經性聽力障礙對稱性或不對稱性耳聾。實際臨床工作中接觸到的聽障患者，其聽力狀況復雜多樣，能夠囊括一切可能的耳聾類別，即各類聽損性質、各級聽損程度與各式聽力曲線間繁多的組合。若將bABR真正用于聽力殘疾分級評定，還需將表現出這些耳聾類別的患者分別作為研究對象，探討他們的bABR優勢，特別是圍繞bABR獲得的V波反應閾值開展多方位探索；此外，這也需要大規模、多中心臨床研究數據的支持。

4 結語

合理運用客觀聽力檢查在聽力殘疾分級評定中發揮著重大的作用。參照現行的國家標準，聽力殘疾等級的評定歸根結底是以可靠的純音聽閾值為依據，而ABR、耳聲發射、聲反射等客觀聽力檢查的結果能和純音測聽的結果交互驗證，可提升聽力殘疾分級評定的準確度。純音測聽屬于行為測聽，通過對聽到的聲音做出行為反應而得出聽敏度，由高級聽覺中樞參與完成。iABR及bABR屬于神經電生理檢查，由瞬態聲誘發出從聽神經上行至腦干區域純粹的生物電反應，并無高級聽覺中樞參與其中的信號傳遞。故而V波反應閾值不宜用來徹底地取代純音聽閾值估出聽力殘疾的等級。但bABR中兩側的V波反應閾值與iABR中好耳側的V波反應閾值相等，卻可大致反映出患者的好耳在高頻處的真實聽力狀況。且比起iABR，bABR的操作更加簡便，其V波反應閾值處的V波幅度能夠持平或顯著增高。本研究是將bABR成功運用于中國聽力殘疾分級評定領域研究的先驅，發現bABR具有可觀的優勢，故而值得推廣。