腦梗死合并醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析☆

李驕星 王玉芳 孫遜沙 賴蓉 林晶 梁杰 吳曉欣 盛文利○☆

腦梗死患者在住院期間有多種并發(fā)癥，醫(yī)院感染便是其中之一[1]。醫(yī)院感染也稱院內(nèi)感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間和在院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染[2]。醫(yī)院感染直接影響患者的病程與預(yù)后[3]，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)我科腦梗死合并醫(yī)院感染患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，明確醫(yī)院感染的易感因素，為降低醫(yī)院感染率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我院腦血管專科2016年1月至2018年2月的腦梗死住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在1周以內(nèi)；②根據(jù)2014年中國(guó)缺血性腦卒中防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)的腦梗死；③年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或者惡液質(zhì)者；②入院時(shí)有感染癥狀；③入院時(shí)肺部影像提示有炎癥。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，1054例患者入組該研究。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]將研究對(duì)象分為醫(yī)院感染組（院感組，n=62）與非醫(yī)院感染組（非院感組，n=992）。

對(duì)腦梗死患者進(jìn)行病因分型，即TOAST分型[5]，包括大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞 （cardio-embolism，CE）、小動(dòng)脈閉塞（small-vessel occlusion，SVO）、其他原因所致的腦梗死（stroke of other determined etiology，SOE）、原因未明的腦梗死（stroke of undetermined etiology，SUE）。

本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床科研和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由于該研究為回顧性研究，已批準(zhǔn)豁免知情同意書(shū)。

1.2 方法回顧性收集在我院腦血管專科住院的腦梗死患者，記錄年齡、性別、吸煙史、既往史，包括高血壓病、糖尿病、心肌梗死等，所有入組患者在入院時(shí)均行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、吞水試驗(yàn)評(píng)估，吞水試驗(yàn)不能通過(guò)即為吞咽困難；記錄入院時(shí)患者是否可以行走 （入院48 h不能行走指的是NIHSS評(píng)分中下肢運(yùn)動(dòng)在2～4分）。記錄醫(yī)院感染患者相關(guān)數(shù)據(jù)，包括感染部位、病原菌等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法院感組和非院感組基本情況描述和比較，符合正態(tài)分布定量指標(biāo)平均水平用x±s描述，用t檢驗(yàn)比較差異，偏態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（QL，QU） 描述， 非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）比較差異；分類指標(biāo)用頻數(shù)（比/率）描述組間分布，組間差異用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較。腦梗死患者發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析用多因素logistic回歸，研究因素包括：性別、年齡、吞咽困難、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血壓病史、吸煙史、TOAST分型、入院NIHSS評(píng)分、住院天數(shù)、入院時(shí)不能行走。在進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析時(shí)，部分連續(xù)性變量分類標(biāo)準(zhǔn)如下：按輕型卒中標(biāo)準(zhǔn)[6]將入院NIHSS評(píng)分分為≤3分、＞3分；按照中國(guó)老年人的標(biāo)準(zhǔn)，將年齡設(shè)為≥60歲及＜60歲；入組患者平均住院天數(shù)為11 d，故將住院時(shí)間設(shè)為≥11 d及＜11 d。逐步回歸多因素篩查，單因素回歸P≤0.1的研究因素進(jìn)入多因素回歸篩選，最終多因素模型（校正P≤0.05）的因素為發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素，效應(yīng)指標(biāo)用OR（95%CI）表示。所有數(shù)據(jù)分析使用SAS9.4軟件，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況共1054例腦梗死患者入組，平均年齡（63.9±13.8）歲，其中男 691例。院感組與非院感組臨床特征比較（見(jiàn)表1）。

2.2 醫(yī)院感染部位醫(yī)院感染部位居前3位的依次為下呼吸道（45.16%）、上呼吸道（24.19%）、泌尿系統(tǒng)（11.29%）（見(jiàn)表 2）。

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成情況共檢出60株病原菌，以革蘭氏陰性菌為主（50%），前三位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌 （13.33%）、大腸埃希氏菌（8.33%）、肺炎克雷伯菌（8.33%）（見(jiàn)表 3）。

表1腦梗死是否合并醫(yī)院感染的組間因素分析

表2 腦梗死患者醫(yī)院感染部位分布

2.4 腦梗死合并醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素logistic回歸分析單因素二分類logistic回歸分析提示高齡、CE、吞咽困難、住院時(shí)間、糖尿病病史、心肌梗死病史、SVO、入院NIHSS評(píng)分及入院時(shí)不能行走（P均≤0.05）是醫(yī)院感染的影響因素，具體結(jié)果見(jiàn)表4，經(jīng)過(guò)多因素逐步回歸篩選后：CE（OR=2.80，95%CI：1.17～6.73）、住院天數(shù)超過(guò) 11 d（OR=4.50，95%CI：1.53～13.21）、吞咽困難（OR=2.78，95%CI：1.29～6.00）為腦梗死發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

醫(yī)院感染是腦梗死住院患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，甚至是腦梗死患者死亡的原因之一。本研究結(jié)果顯示：本科腦梗死患者的醫(yī)院感染發(fā)生率為5.88%，而文獻(xiàn)報(bào)道的感染率范圍波動(dòng)在5%～65%[7]。本科感染率較低，一方面與重視手衛(wèi)生及隔離措施，避免交叉感染，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)定有關(guān)，另一方面，在醫(yī)院感染上報(bào)方面，應(yīng)詳細(xì)監(jiān)控，避免漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。感染部位以下呼吸道感染最多，其次為上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，可能與部分腦梗死患者有球麻痹的癥狀，如若不及時(shí)處理吞咽困難，易誤吸致下呼吸道感染；感染的病原菌呈多樣性，有革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌和真菌，以革蘭陰性菌為主，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道大致相同[8]，提示臨床醫(yī)生在患者有感染癥狀但在藥敏結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，可酌情試驗(yàn)性選擇對(duì)革蘭氏陰性菌敏感的抗生素，然后待藥敏結(jié)果回報(bào)后再進(jìn)一步調(diào)整。

表3 腦梗死患者醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比

表4 腦梗死合并醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)院感組較非院感組年齡大、吞咽困難比例高、入院NIHSS評(píng)分高、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高、死亡率高，單因素危險(xiǎn)因素分析提示：高齡、心源性腦栓塞、吞咽困難、住院時(shí)間長(zhǎng)、糖尿病病史、心肌梗死病史、小動(dòng)脈閉塞、入院NIHSS評(píng)分、入院時(shí)不能行走是醫(yī)院感染可能影響因素。對(duì)于高齡患者而言，機(jī)體本身的細(xì)胞、器官的生理功能明顯退化，自身免疫功能下降[9]，對(duì)環(huán)境適應(yīng)及抗感染的能力下降，而且腦梗死患者多數(shù)表現(xiàn)為肢體無(wú)力、吞咽困難等，尤其是心源性腦栓塞，往往起病很急，梗死面積大，病情較重，神經(jīng)功能缺損明顯，不能行走，甚至臥床，容易合并感染[10]，而且住院時(shí)間越長(zhǎng)，越會(huì)增加患者醫(yī)院感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。最終研究結(jié)果提示心源性腦栓塞、住院時(shí)間超過(guò)11 d、吞咽困難是腦梗死發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素。臨床工作中，病情允許的情況下應(yīng)盡量縮短平均住院日，尤其是心源性腦栓塞患者。對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)及時(shí)留置胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)抬高床頭30°，加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等，盡量減少易感人群醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，降低住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低死亡率[11]。

本研究有如下不足：未進(jìn)行細(xì)菌耐藥性方面的分析；醫(yī)院感染的樣本量較少，且其他部位感染比例偏高，達(dá)9例（14.52%），在臨床工作中加強(qiáng)醫(yī)院感染上報(bào)的同時(shí)，應(yīng)積極尋找感染灶，為抗感染治療提供依據(jù)；由于腦梗死后醫(yī)院感染的影響因素非常多，不可能包括所有因素，本文只將部分因素做了分析，希望未來(lái)能開(kāi)展更加全面細(xì)致的研究。

綜上所述，本研究提示腦梗死合并醫(yī)院感染以下呼吸道感染居多，病原菌以革蘭氏陰性菌為主；TOAST分型為心源性腦栓塞、住院天數(shù)超過(guò)11 d且合并吞咽困難的腦梗死患者是發(fā)生醫(yī)院感染的易感人群，應(yīng)有針對(duì)性地做好相應(yīng)預(yù)防和干預(yù)措施。