六級電子病歷應用標準的高警示藥品閉環管理

林妍

六級電子病歷評級是當前電子病歷中的最高等級，其涵蓋了醫、藥、護、技流程所有數據的閉環管理[1]。根據《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》等文件的通知精神，我院作為三級甲等綜合醫院，信息化建設方向將電子病歷信息化建設列為重點工作任務，強化電子病歷在醫院信息化建設的核心地位，將電子病歷作為推進現代醫院管理制度抓手，以實現達到分級評價六級以上作為目標，即醫院內實現全院信息共享，并具備醫療決策支持功能，優化藥品管理，有效提高醫院高警示藥品管理質量，有力降低用藥差錯率，縮短用藥時間，提高醫院服務效率[2-3]。現進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年7月之前采用常規藥品管理，自2018年7月開始構建基于六級電子病歷應用水平的高警示藥品閉環管理。實施前以2018年1—6月為限，實施后以2018年7—12月為限，進行對照。

1.2 方法

基于六級電子病歷應用水平的高警示藥品閉環管理實施方法：（1）制定管理目標：進一步完善臨床藥學信息化建設，為本院全面達到六級電子病歷評級提供技術基礎[4]。（2）調整藥事管理委員會領導小組成員，由高資歷的醫生、藥師、護士構成核心成員，負責制定和完善高警示藥品管理制度、監督實施制度的落實、進一步規范藥品管理目錄、查核藥品管理缺漏。按照高警示藥品推薦目錄2015版，醫院高警示藥品主要包括靜脈用抗凝藥、胰島素類等在內的五大類58品種。首先由藥學部對每個品種進行歸類標記及管理，然后由信息科在電子病歷系統中建立過濾規則、提醒規則，當醫生開具醫囑時，能夠從藥物劑量、途徑、藥物禁忌配伍等方面給予過濾、提醒，以便醫生能夠及時發現錯誤，并進行改正[5-6]。（3）優化用藥環節：①醫生開具及處理醫囑環節：電子病歷系統通過設置的過濾、提醒規則，對醫生醫囑進行初步審核，醫囑中有高警示藥品時，進行特殊標記。當高警示藥品危害不明確或有一定危害時，給予提醒；高警示藥品存在配伍禁忌或危害嚴重時，給予過濾并說明原因；高警示藥品用藥無問題時，不進行提醒或過濾。醫生開具處方后，根據提醒或過濾情況對醫囑進行改正。②藥師審核及發藥環節：藥師在審核處方時，對于處方中的警示信息進行核對、查閱，并與開具處方的醫生進行溝通確認，方可發藥。發藥時，對于高警示藥品要進行單獨標識、單獨發藥、單獨交待、多次確認，防范發藥差錯。③護士接收及執行環節：護士在接收醫囑時，進行三查七對，確認護士、患者、藥物均正確。執行醫囑過程中，仔細核查醫囑、患者信息，確保患者姓名、藥品品種、劑量、途徑、時間等均無錯漏。對于應用高警示藥品的患者，需嚴格巡視觀察，一旦發現不良反應，應及時反饋給醫生、藥師。在整個用藥流程中，各個環節的負責人員、操作時間等信息均有記錄，方便追蹤、監管。在電子病歷系統的流程約束下，高警示藥品用藥過程均顯示特殊標記及提示，使用藥過程更加便捷、高效。（4）完善藥品整體管理的監管及質控管理：由專業人員對藥品進行統計，包括消耗、庫存、醫囑等，其中高警示藥品、貴重藥品、麻醉藥品均做到專人統計、日清日結。在統計過程中，根據電子病歷系統提示，記錄處方醫囑中高警示藥品存在的用藥問題、不良事件，并進行分類匯總，方便查閱。根據統計內容，對數據庫進行更新。高警示藥品管理領導小組定期抽檢統計情況，以便及時發現管理缺漏，并提出整改意見，及時改進，提高高警示藥品管理質控水平[7]。

1.3 評價標準

（1）統計實施前（2018年1—6月）、實施后（2018年7—12月）警示藥品用藥差錯率；（2）統計實施前、后處方環節、調配環節、給藥環節、患者環節高警示藥品用藥差錯率；（3）實施前、后分別隨機抽取100次記錄高警示藥品從接收醫囑到完成調配的時間、從護士接收至執行的時間。

1.4 統計學分析

表1 實施前、后不同環節中高警示藥品用藥差錯率比較 [n（%）]

表2 實施前后用藥時間比較 （±s，min）

表2 實施前后用藥時間比較 （±s，min）

分組 用藥頻次 醫囑-調配時間 接收-執行時間實施前 100 23.75±2.16 65.43±5.28實施后 100 19.46±1.89 44.39±3.75 t值 - 14.947 32.488 P值 - 0.000 0.000

2 結果

2.1 實施前、后高警示藥品用藥差錯率比較

實施前總藥品差錯頻次10 675次，其中高警示藥品用藥差錯頻次136次，差錯率1.27%；實施后總藥品差錯頻次11 382次，其中高警示藥品用藥差錯頻次48次，差錯率0.42%，實施后高警示藥品用藥差錯率比實施前明顯降低（χ2=48.370，P=0.000）。

2.2 不同環節中高警示藥品用藥差錯率比較

實施后處方環節、調配環節、給藥環節、患者環節中高警示藥品用藥差錯率均比實施前明顯降低（P＜0.05），見表1。

2.2 實施前后用藥時間比較

實施結果顯示實施后高警示藥品用藥從接收醫囑到完成調配的時間、從護士接收時間至執行時間均比實施前明顯縮短（P＜0.05），見表2。

3 討論

醫療差錯指的是醫療工作中的偏差、錯誤，其影響因素包括醫務人員因素、系統因素，其中系統因素為主要因素，占80%[2]。據報道，由醫療流程所致的醫療差錯占50%以上，這些非醫務人員因素可以通過優化管理模式來預防[3]。高警示藥品即高危藥品，該類藥品具有較高危險性[4]。用藥差錯指的是藥品在應用于臨床中出現用藥不當的情況，高警示藥品用藥差錯會給患者造成嚴重傷害甚至死亡[5-6]。高警示藥品管理是醫院藥品管理中的重點、難點[7]。而傳統的高警示藥品管理主要采用經驗管理，存在管理手段落后、監管落后等不足，防范用藥差錯效用有限，使高警示藥品用藥存在較大隱患[8-10]。

為進一步提高高警示藥品管理質量，提高用藥服務效率，我院優化臨床用藥管理系統。首先是完善臨床藥學信息化建設，實現合理用藥系統與電子病歷系統的互聯互通。其次，構建高警示藥品管理領導小組，完善相關管理制度，為實現六級電子病歷評級提供制度支持。再次，完善醫生開具及處理醫囑環節、藥師審核及發藥環節、護士接收執行流程。最后，完善藥品整體管理的監管及質控管理。實施后將經驗管理成功轉型為科學精細化管理，實現現代化臨床藥學管理。本研究結果顯示，實施后高警示藥品總用藥差錯率及各環節用藥差錯率降低，用藥時間縮短。與劉葉芳[11]、王雨來[12]等研究結果類似。提示基于六級電子病歷應用水平構建的醫院高警示藥品閉環管理，能夠有效提升高警示藥品管理質量和用藥服務效率。

綜上所述，基于六級電子病歷應用水平構建醫院高警示藥品閉環管理能夠降低高警示藥品用藥差錯率，縮短用藥時間，具有較高推廣價值。