基于JCI標準的疼痛管理機制的建立與效果研究

楊秀娥 鄭蓉婷 池清華

疼痛是一種不愉快的情感體驗，是多種疾病的臨床表現之一[1]，也被列為第五大生命體征[2]。患者的疼痛處理是否及時有效，與疾病的發生、發展和轉歸有著極為密切的聯系，直接影響著患者的身心健康和疾病的康復。隨著優質護理服務的深化和疼痛患者的需求增加，疼痛管理越來越被臨床醫務人員重視[3-4]，JCI醫院評審標準要求疼痛患者有權接受適當的評估和疼痛管理，應告知患者出現疼痛的可能性，以及哪些選擇可用于疼痛管理。現將醫院建立疼痛有效性管理機制報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在全院32個臨床科室中，隨機抽取2017年9—12月的960份病歷；對護士進行疼痛體系標準培訓后，再隨機抽取2018年1—4月的960份病歷。

1.2 方法

（1）自行設計《疼痛評估記錄表》，內容包括評估工具、疼痛強度、疼痛分類、部位性質、止痛藥物使用情況、護理措施。由疼痛護理管理小組，包括護理質控師、護士長、質控護士對記錄表進行修訂。護士根據患者情況選擇合適的疼痛評估工具，評估后將評分值輸入到手持電腦終端（PDA）中，疼痛評分值可自動上傳到疼痛評估單中，同時在體溫單中生成疼痛曲線圖。

（2）自行設計《疼痛評估查核表》，由疼痛護理管理小組對查核表進行修訂，并對檢查人員進行統一培訓，確保檢查標準的一致性。疼痛標準管理體系培訓前后在全院32個臨床科室的運行病歷中各隨機抽取960份，評價疼痛評估的正確性，包括時機是否恰當、評估工具選擇是否正確、護理記錄與病情是否相符，當患者轉科、手術、發生病情變化及給予干預措施后的動態評估是否及時，疼痛陽性結果的處理是否合理等。

（3）疼痛標準管理體系的培訓。對護士進行疼痛評估及控制等方面知識的培訓。包括：疼痛的定義、分類、疼痛評估及記錄、疼痛評估工具的正確選擇、疼痛治療相關并發癥的處理及護理措施、對患者/家屬的教育等課程。①疼痛護理記錄：所有新入院的患者均需要8小時內完成首次疼痛評估，按患者的病情和疼痛分級給予再次評估。②疼痛處理：疼痛評分0～3分的患者，為輕度疼痛，無需干預，評分0分的患者應每天再評估一次；1～3分應每班再評估一次；疼痛評分4～6分為中度疼痛，護士應及時報告醫生由其決定處理措施；護士q4h評估（新生兒q1/2h）直至疼痛評分＜4 分；疼痛評分7～10分時為重度疼痛，報告醫生給予干預治療，也可酌情請疼痛科會診協助治療。疼痛治療原則：應按照疼痛控制指南對患者進行疼痛治療。治療方案包括：護士應知曉患者疼痛治療目標、方法、藥物名稱、劑量、給藥時間、可能發生的不良反應及處理、持續的疼痛評估指標、評估時間（頻率）等。③疼痛控制目標：疼痛強度評分≤3 分；24 小時內突發疼痛次數≤3 次；24 小時內需要解救藥的次數≤3 次。④疼痛篩查和評估，應根據患者情況選擇合適的疼痛評估工具。醫院疼痛評估工具有：數字等級評定量表（numerical rating scale, NRS），用 0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛，4～6為中度痛，7以上為重度痛； Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） ；NIPS量表（適用于新生兒疼痛評估）；FLACC量表-兒童疼痛困難評估方法（適用于不能確認疼痛表現的嬰幼兒及兒童） ；PAINAD 評分法（適用于老年癡呆患者或清醒但無法用言語表達的患者）。

1.3 統計學方法

使用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計數資料以百分比進行描述。 采用χ2檢驗， 以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評估正確性

對護士疼痛管理培訓后，將抽取的2018年與2017年各960份病歷的疼痛評估正確性進行比較。見表1。

2.2 疼痛管理各項考核標準的合格率

對護士實施疼痛管理制度培訓后，將2018年的疼痛管理考核合格率與2017年的疼痛管理考核合格率進行比較，見表2。

2.3 疼痛趨勢監測

護士對患者進行疼痛評估并記錄，疼痛評分值自動生成體溫單的疼痛曲線圖。見圖1。

3 討論

規范化疼痛管理體系的建立。疼痛是生理與心理相互影響形成的，因此疼痛評估除了反映疼痛嚴重程度外，還需快速識別疼痛患者主觀心理變化，以便采取有效的干預措施[5]。本院為一所三級甲等綜合性醫院，并通過了國際JCI的評審。根據相關條款，醫院根據提供的服務范圍，建立相應的程序來確定疼痛患者，并將疼痛納入第五生命體征來進行監測。根據疼痛評估結果和疼痛管理的目標對疼痛患者進行疼痛管理和相關知識宣教。

疼痛的全面客觀評估。規范客觀的疼痛評估能指導我們實施有效的鎮痛措施，快速達到控制疼痛的目的[6-7]。疼痛評估記錄單的建立對臨床患者的疼痛觀察具有重要的意義。表1顯示，對護理人員進行疼痛標準管理體系的培訓后，全院首次疼痛評估正確率為87.71%；按疼痛分級再次評估與病情相符率為91.67%；評估工具使用的正確性為96.15%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的第五生命體征[8]，醫院信息化支持下的體溫單疼痛曲線圖能快速、直觀地反映疼痛程度及變化趨勢[9]，使醫護人員更直接明了地觀察患者疼痛的感受變化及控制情況，以便更好對患者進行疼痛管理。

表1 疼痛評估正確性前后比較

表2 疼痛管理各項考核標準的合格率

圖1 疼痛評分變化趨勢圖

強化培訓考核。解決患者疼痛問題的前提是提供完整、客觀、正確的疼痛評估信息，建立有效的疼痛評估臨床作業常規[10]。有研究表示，疼痛知識培訓能提高護理人員疼痛管理的知識水平，改善護理人員的疼痛管理態度，從而有效幫助患者控制疼痛[11]。護理部加強對護理人員疼痛知識的培訓和考核，成立了護理專業疼痛管理小組，每月舉辦有關疼痛管理相關知識講座，再由組員對科室護理人員進行再次培訓。醫院成立疼痛管理學科，建立診療計劃書，根據初步篩查結果及患者疼痛緩解的期望值等，醫生和護士對患者進行一體化、個性化的疼痛管理，并在診療計劃書中一一體現。醫護人員根據評估結果采取相應的處理措施，并及時評估措施的效果。表2顯示，疼痛標準管理體系建立后，全院疼痛處理后再評估率為89.79%；疼痛陽性結果的處理率為94.27%；疼痛陽性評估疼痛性質為92.40%；疼痛陽性者通知醫生為95.21%；結合患者疼痛期望制定護理計劃91.35%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。提高護理人員對疼痛的評估技能正確性，加強患者的疼痛管理，可有效提高患者的治療效果和生活質量[12]。

護士是疼痛管理團隊中的重要組成人員，護士疼痛知識和臨床實踐能力，直接影響患者疼痛管理的質量。合理有效的疼痛管理能夠提高患者的生命質量，正確的疼痛評估和及時有效的疼痛處理能夠最大程度地體現對患者的人文關懷，也是進一步深化優質護理服務的具體體現，同時在實踐中取得良好的社會效應。