心電圖De Winter ST-T改變1例

許云樹，毛威

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州310006）

ST段抬高型心肌梗死 （ST-segement elevation myocardial infarction，STEMI）， 其住院死亡率高達5%～8%，1年病死率為10%[1]。STEMI冠狀動脈的完全閉塞須行緊急血運重建，或急診直接經皮冠狀動脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）等搶救心肌。臨床實際可見部分急性冠脈綜合征表現出非典型心電圖，而無ST段抬高，但存在嚴重的血管病變，易進展為大面積心肌梗死，De Winter綜合征就是其中一種心電圖表現。本文探討分析1例急性心肌梗死患者，其呈心電圖 De Winter ST-T改變，報道如下。

1 病例介紹

患者 男，69歲，因 “突發胸悶胸痛2小時”于2018年3月20日于本院就診。入院查體：T 36.5℃，P 88 次/min，R 18 次/min，BP 73/54mmHg。 神清，痛苦面容，面色蒼白，雙眼運動靈活，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心界稍大，劍突下壓痛、律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無水腫，NS（-）。既往有高脂血癥20余年，有吸煙史，無飲酒史。入院后急查心電圖示：（1）竇性心律；（2）De Winter ST-T改變 （avR導聯ST段水平抬高1mm，V1-V4病理性Q波，V1-V6導聯ST段上斜性壓低，J點下移2～5mm，T波高尖）。實驗室檢查：WBC17.3×109/L，血糖 8.27mmol/L，血鉀 3.27mmol/L，谷丙氨酸氨基轉移酶65U/L；肌鈣蛋白、BNP、凝血檢查無明顯異常。臨床診斷：急性前壁心肌梗死。擬行急診PCI治療，未獲家屬同意，期間多次復查心電圖。1 小時后復查心電圖示:（1）竇性心律；（2）V1-V4病理性Q波；（3）V1-V6ST段抬高。予PCI治療，行DSA造影示冠狀動脈前降支近段全閉（圖1），術中植入支架 1 枚（圖 2），TIMI血流 3 級[2]。

術后患者胸痛明顯減輕，生命體征：P 80次/min，R 20次/min，BP 98/63mmHg。1小時后復查心電圖示：（1） 竇性心律；（2）V1-V6病理性 Q 波；（3）ST 段較前回落。實驗室檢查：肌酸激酶MB同工酶524U/L，B型利鈉肽 （BNP）372.00pg/mL， 肌鈣蛋白-I＞82.00μg/L。術后予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，他汀類藥物穩定斑塊等治療，生命體征平穩，心肌損傷指標如肌鈣蛋白、心肌酶譜回落，心臟彩超示EF 61%，左室壁節段性運動異常[3]。

2 討論

圖1 PCI術中冠狀動脈造影示左前降支近段全閉

2008年Winter等[4]回顧1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖，其中30例未出現典型ST段抬高的心肌梗死表現?？偨Y其心電圖表現有以下特點：（1）胸前V1-V6導聯J點壓低1～3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；（2）QRS波通常不寬或輕度增寬；（3）部分患者胸前導聯R波上升不良；（4）多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。后稱為“De Winter ST-T改變”或“De Winter綜合征”，常提示左前降支近段的急性閉塞或次全閉塞。目前對于De Winter ST-T改變的發生機制尚無明確定論，有學者認為是由于心肌反復缺血引起的各冠脈之間形成廣泛的側支循環所致[5]。

回顧本例的心電圖表現，胸痛發作后2小時心電圖可見病理性Q波形成，V1-V6導聯ST段上斜性壓低，J點下移2～5mm，T波高尖，符合 De Winter ST-T改變，造影證實該患者前降支近段全閉。Wellens等[6]在1890例急性前壁心肌梗死患者中發現35例患者有De Winter ST-T心電圖改變，約占2.0%，據該研究分析，有De Winter ST-T心電圖改變者多為男性、年輕化以及伴有高膽固醇血癥。

De Winter綜合征的本質是一種繼發于冠狀動脈前降支血管全閉后的特殊心電圖表現，臨床表現和預后等同于ST段抬高型心肌梗死。其危險性等同于ST段抬高型心肌梗死而心電圖表現卻呈ST段壓低，故經常會影響醫生判斷耽誤救治[7-8]。曾有研究認為，De Winter ST-T心電圖改變僅為某一時刻的表現。本例最終發展成急性ST段抬高型心肌梗死，這一改變的主要成因在于前降支近端閉塞，治療應當以早期開通血管為首要任務[9]。

圖2 PCI術后冠狀動脈造影示左前降支近段再通

關于De Winter ST-T心電圖改變，作者總結相關經驗如下，該心電圖表現所提示的危重程度與STEMI等同，且該表現有動態演變為STEMI的可能性，一經發現應當以緊急開通閉塞血管為主要原則。其治療的關鍵在于早期識別，如有胸痛癥狀，且心電圖見ST段上斜型壓低伴T波高尖，應警惕De Winter綜合征可能。