高草酸尿癥致急性腎損傷1例

王吟，金烈

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000）

高草酸尿癥是草酸代謝紊亂導致的疾病，臨床可表現為反復發作的泌尿系結石或急進性腎功能衰竭，診治不及時可能導致持續腎臟損害，甚至進入長期腎臟替代治療。現將本院收治高草酸尿癥導致急性腎損傷1例，報道如下。

1 病例介紹

患者 女，75歲，于2017年9月4日因“惡心納差15天”收住入院。15天前無明顯誘因下出現乏力、惡心、胃納差，伴體質量下降2kg，無尿量減少，當地醫院查血肌酐523.6μmol/L，血紅蛋白109g/L，血紅細胞計數3.55×1012/L，尿紅細胞0個/HP，白細胞0-2個/HP，尿蛋白（-），空腹血糖7mmol/L。既往高血壓病史2年，服用“氨氯地平片5mg每天1次”治療，糖尿病史2年，未服用降糖藥物，血糖血壓控制情況不詳。否認近期特殊食物、藥物攝入。查體：T 36.7℃，R 20 次/min，P 70 次/min，BP 112/70mmHg，神志清、精神可，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及明顯腫大，心肺聽診陰性，腹部體征陰性，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。超聲檢查：左腎大小約 83mm×56mm，右腎大小約 87mm×52mm，形態正常，輪廓清晰，實質回聲均勻，集合系統未見分離；左腎皮質厚度約13mm，右腎皮質厚度約14mm；肝膽脾胰雙腎輸尿管未見明顯異常。實驗室檢查：白蛋白 36.2g/L，尿素 21.2mmol/L，肌酐 605μmol/L，尿酸 407μmol/L，鉀 3.37mmol/L， 鈣 2.28mmol/L，磷1.38mmol/L；血紅細胞計數 2.62×1012/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數 261×109/L，甲狀旁腺素 64.7pg/mL；尿蛋白（-），尿比重1.009，尿紅細胞鏡檢計數0個/HP，尿蛋白定量0.42g/24h。初步診斷：（1）腎功能異常待查；（2）高血壓病；（3）2 型糖尿病。當日留置右頸部臨時血液透析導管行血液透析，排除其他禁忌后行超聲引導下右側腎臟組織穿刺活檢術，皮下注射重組人促紅細胞生成素針10000IU 2次/周糾正貧血。穿刺術后無并發癥，攜帶臨時透析導管回當地繼續治療。1周后病理報告示：腎穿刺活檢腎小球14個，其中7個腎小球球性硬化，其余腎小球系膜細胞和基質無明顯增生（圖1）；腎小管上皮細胞顆粒變性，部分腎小管管腔內可見草酸鹽結晶（圖2）；部分腎小管管腔擴張，見上皮脫落，刷毛原消失，腎間質明顯水腫（圖3）。病理診斷：草酸鹽所致急性腎小管間質損傷。最終診斷：（1）高草酸尿癥；（2）急性腎損傷；（3）高血壓病；（4）2 型糖尿病。囑口服補液，建議每天飲水1500mL以上，避免攝入富含草酸及維生素C的食物，并給予枸櫞酸鉀顆粒1.46g，3次/d，并停透析拔除臨時血透導管。1年后隨訪，血肌酐下降至160.4μmol/L，無明顯不適。

圖1 PAS染色見系膜細胞和基質無明顯增生（×200）

圖2 剛果紅染色見腎小管管腔內草酸鹽結晶（×200）

圖3 HE染色見部分腎小管管腔擴張，刷毛緣消失（×100）

2 討論

尿草酸鹽排泄量超過40mg/d即可判斷為高草酸尿癥，可分為4種類型[1]：（1）原發性高草酸尿癥（PH）；（2）腸源性高草酸尿癥（EH）；（3）草酸中毒 （oxalate poisoning）；（4） 特發性高草酸尿癥（IH）。PH是一種遺傳病，為常染色體隱性遺傳的乙醛酸和草酸鹽代謝異常，國內外案例報道PH多見于兒童，臨床可分3型：PH 1型最為常見，因缺乏肝臟特異性過氧化酶體丙氨酸乙醛酸轉氨酶（AGT）所致；PH 2 型與編碼乙醛酸還原酶（Gr）或羥基丙酮酸還原酶（HPR）的GRHPR基因突變有關；PH 3型與HOGA1基因上編碼4-羥基-2-酮戊二酸醛縮酶的位點發生突變有關[2]。腸源性高草酸尿癥可由多種消化系統疾病導致，最常見的是特發性炎癥性腸病，其次為回腸切除術后、空腸回腸捷徑術后、乳糜瀉、慢性胰腺炎、慢性膽道疾病等，及一些不明原因腹瀉合并脂肪吸收異常狀態所致[3-6]。草酸中毒見于攝入含草酸過多的食物、藥物以及職業暴露等，有明確的草酸接觸史，飲食在草酸生成中起著重要的作用，甚至能夠占到草酸代謝的50%[7-9]，大量富含草酸食物攝入、鈣質攝入不足、維生素C攝入過多均可能導致高草酸尿。外源性草酸進入人體后，由消化道吸收，主要經由腎臟代謝，部分經由腸道、膽道和汗腺分泌[10]。在除外上述影響因素前提下，可診斷為特發性高草酸尿癥。

高草酸尿癥臨床罕見，以原發性高草酸尿癥及腸源性高草酸尿癥為主，特發性高草酸尿癥極為罕見，偶見草酸中毒，多可引起腎臟損害[11]。一項納入52例經由腎活檢證實草酸引起腎損傷的研究顯示，腎臟損害病理均表現為草酸鈣結晶沉積伴急性腎小管間質損傷，臨床表現最常見為少尿、無尿，誘發草酸中毒的原因包括藥物、食物、化學中毒等[12]。本例為老年女性，不伴有泌尿系統結石，既往無類似病史，無胃腸道手術史，無膽道、胰腺疾病史，均不符合原發性高草酸尿癥及腸源性高草酸尿癥的臨床特點。患者近期未服用維生素C、未接觸含草酸的化學制劑，但無法明確近期食物是否含有豐富草酸，且當時因醫療條件有限，未行血、尿草酸水平測定。結合文獻報道[12]，根據病理結果并排除其他因素導致高草酸尿癥后，診斷為“草酸鹽所致急性腎小管間質損傷”，考慮為食物導致的繼發性高草酸尿癥。以予飲食指導避免富含草酸食物及限制維生素C攝入、口服枸櫞酸鉀治療[13]，隨訪1年后，血肌酐下降至160.4μmol/L。

各類型高草酸尿癥均為臨床罕見病例，臨床表現差異大，常累及肝臟腎臟等重要臟器引起急慢性功能衰竭，臨床需要引起重視。其中繼發性高草酸尿癥主要病因為藥物、高草酸食物和中毒，臨床表現為急性腎損傷或慢性腎功能不全基礎上的急性腎損傷，腎活檢見草酸鈣沉積及腎小管間質急性損傷，半數患者需要腎臟替代治療，去除誘因并積極治療后多數患者腎功能恢復正常[12]。雖然此疾病臨床罕見，但對于部分不明原因的腎小管間質損傷，尤其伴有結石者，需警惕高草酸尿癥導致的急性腎損傷。