老年長徑＞2cm多發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡單通道聯(lián)合軟鏡與雙通道取石的比較

俞保柱，曹莉，王健，劉紅輝，張大更

（長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興313100）

泌尿系結(jié)石在臨床上較多見，發(fā)病率高達5%～10%[1]。經(jīng)皮腎取石術(shù)（PNCL）及逆行軟輸尿管鏡碎石術(shù)（RFURL）等微創(chuàng)手段已逐漸替代開放手術(shù)，成為2cm及以上鹿角型結(jié)石及腎盞腎盂結(jié)石等的主要治療手段[2]。PNCL具有清石率高、療效好的特點，在臨床上被推薦為＞2cm腎臟結(jié)石的首選術(shù)式[3]。但因為結(jié)石分散、負荷大，單通道方案（S-PNCL）常難以取盡結(jié)石。RFURL手術(shù)創(chuàng)傷小，但需要較長的排石周期，對于位置不佳、體積過大及多發(fā)腎臟結(jié)石者效果欠佳。多通道PNCL手術(shù)的應用可增加清石率，但同時也增加了肝脾、腸道、胸膜等周圍器官及腎臟實質(zhì)損傷的概率。老年患者運動量偏少，需要更長的排石時間[4]，且血管彈性不佳，易增加出血等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本文采用單通道經(jīng)皮腎鏡碎石（S-PCNL）聯(lián)合逆行軟輸尿管鏡碎石（RFURI）方案與雙通道經(jīng)皮腎鏡（D-PCNL）方案處理老年人＞2cm多發(fā)腎結(jié)石，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院泌尿外科2012年3月-2017年10月＞2cm多發(fā)腎結(jié)石的老年患者 （年齡≥60歲）。所有患者均符合泌尿系結(jié)石診斷標準[6]，均已排除急性化膿性感染，腎盂輸尿管處狹窄、馬蹄腎、腎盞憩室結(jié)石、嚴重心腦血管疾病等不能耐受手術(shù)及有血液系統(tǒng)疾病的患者。根據(jù)所行手術(shù)方式不同分為聯(lián)合組（RFURL+S-PCNL）和雙通道組（D-PCNL）。兩組年齡、性別、BMI等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合組采用截石位，全麻插管，先予以硬輸尿管鏡對患側(cè)輸尿管進行檢查，予以引導導絲，接著放入相應軟輸尿管鏡鞘（12～14Fr，沿導絲進入）。隨后變換為俯臥體位（過度肥胖或者心肺功能較差者予側(cè)臥位），腹部墊枕頭后使其和腰背部高度相近，將工作鞘朝上方彎曲以固定于患側(cè)臀部。根據(jù)積液情況、結(jié)石的部位等選擇恰當?shù)拇┐谭较蚺c位置在B超引導下進行穿刺，多選擇中、下盞。通道擴張后放入24Fr工作鞘。選擇18.6Fr腎鏡工作，采用第4代EMS清石系統(tǒng)進行結(jié)石清理后將軟輸尿管鏡（URF-P5，奧林巴斯）經(jīng)提前放好的外鞘粉碎腎鏡未能處理的腎盞結(jié)石，并將其轉(zhuǎn)移到腎盂，經(jīng)腎鏡將其取出。雙通道組選擇截石位，采取全麻插管，在患側(cè)放入一條5Fr導管，建立人工腎積水。隨后變換為俯臥位，在B超引導下，進行穿刺（按照結(jié)石的分布選擇盡可能取凈結(jié)石的2個后組腎盞）并放入導絲，以腎盞頸部朝向和主體結(jié)石同軸者作為主要通道，將其擴張到24Fr。次要通道采用軟質(zhì)斑馬導絲放入后予以固定預留。腎鏡放在主要通道進行碎石，接著將次要通道擴張為16Fr，在硬質(zhì)輸尿管鏡中采用鈥激光將殘留結(jié)石粉碎后取出。術(shù)后常規(guī)安置雙J管，酌情給予腎造瘺管。術(shù)畢全身止血、抗感染治療3-5天。術(shù)后1天進行VAS評分，并復查血常規(guī)；腎造瘺管留置者2-4天后拔出。術(shù)后4周門診復查并拔掉雙J管。術(shù)后3個月判斷結(jié)石清除情況，清除成功的標志為：B超未見明顯高密度結(jié)石影或存在＜4mm的結(jié)石影但無癥狀，可見≥4mm高密度影則提示有結(jié)石殘留。兩組手術(shù)方法患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.3 統(tǒng)計學處理 選擇SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法；計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布、方差齊性資料的組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

聯(lián)合組術(shù)后第1天血紅蛋白下降量、住院時間、輸血情況均低于雙通道組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；聯(lián)合組與雙通道組手術(shù)時間、術(shù)后第1天的VAS評分、術(shù)后3個月的結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。其中雙通道組2例予輸血，聯(lián)合組無輸血情況。術(shù)后2～3周復查KUB或者彩超顯示術(shù)前腎積水患者的積水情況均明顯減輕。全部患者均無腸道損傷、氣胸、腎被膜下血腫等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組各項手術(shù)指標比較

3 討論

因活動量少，老年泌尿結(jié)石患者需較長的排石時間，加之血管彈性不佳，易見出血等并發(fā)癥。因此對于老年泌尿系統(tǒng)2cm以上結(jié)石的處理，需謹慎為之[7-8]。

由于老年患者常存在下尿路感染、前列腺增生等，易導致其輸尿管遠端出現(xiàn)狹窄等問題[9]，從而使軟輸尿管鏡鞘難以置入近端輸尿管，而選擇結(jié)合24Fr標準通道與16Fr微通道進行雙通道的手術(shù)方法，即D-PCNL術(shù)式，既不因為增加標準通道而增加腎臟及周圍器官受損的風險，又增加了清石率，對于存在高血壓、腎功能不全等合并癥患者具有較好的適應證[10]。但增加通道也就增加了術(shù)中術(shù)后的出血風險，尤其對于血管彈性較差的老年患者。RFURL+S-PCNL手術(shù)方式中，RFURL手術(shù)所需灌注壓較小，碎石速度快，對較大的腎臟結(jié)石及感染性結(jié)石的取石具有一定的優(yōu)勢，但如果結(jié)石位于腎盞且與通道軸線具有相對較大的角度，這種標準通道的硬鏡應用受到較大的限制，加大扭矩的同時亦增加了術(shù)中出血的概率。經(jīng)中、下盞穿刺通道的PCNL結(jié)合RFURL對于＞2cm的腎結(jié)石治療在很大程度上減輕了在取出剩余結(jié)石過程中軟鏡需要屈曲的程度，同時亦增加了結(jié)石清除率。兩種方法各有利弊。

本文發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組與雙通道組其結(jié)石清除率分別達到94.1%和92.3%，高于Zengin等[11]采用PNCL治療復雜腎結(jié)石91.8%的清石率及采用RFURL治療87.7%的清石率，平均手術(shù)時間亦較上述文獻[11]有所減少，表明本文兩種手術(shù)方案的選擇均有較好的療效。比較兩組的各項手術(shù)指標發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組輸血例數(shù)及血紅蛋白下降量顯著低于雙通道組 （P＜0.05或P＜0.01），說明標準S-PCNL聯(lián)合RFURL手術(shù)較D-PCNL手術(shù)可顯著減少手術(shù)出血量、降低輸血率，與Kiremit等[12]報道一致，與聯(lián)合組通過軟鏡治療減少了穿刺通道、且目前軟鏡直徑較小，安全性更好有關(guān)；而雙通道組多一個穿刺通道，增加了輸尿管黏膜撕脫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，聯(lián)合組住院時間顯著低于雙通道組（P＜0.01），可能與聯(lián)合組手術(shù)方式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。

聯(lián)合組與雙通道組在手術(shù)時間、VAS評分、結(jié)石清除率及術(shù)后體溫＞38.5℃的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組在手術(shù)難易程度、疼痛程度、治療效果及術(shù)后易感性方面并無差異。兩種手術(shù)方案對于排石能力差、運動量少的老年患者具有較好的適應證，其中RFURL+S-PCNL術(shù)中術(shù)后出血發(fā)生率更低、恢復更快。