內鏡下胃黏膜剝離術前后病理診斷的差異和影響因素

陳達巍，沈建偉，傅孫亞，諸嫻，邵曉娜，魯亭，任輝

（寧波市醫療中心李惠利東部醫院，浙江 寧波315040）

術前胃鏡活檢與內鏡下黏膜剝離術 （ESD）后病理存在較大差異[1]，而術前胃鏡活檢病理診斷的低估將導致患者錯過最佳治療時間。本研究旨在探討胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術手術前后病理診斷的差異和影響因素，從而更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年11月-2018年12月經術前胃鏡活檢確診為早期胃癌及胃上皮內瘤變且行ESD治療者共162例，其中男108例，女 54 例，年齡 29-80 歲，平均（61.3±9.2）歲。 162 例病變部位以胃竇為主（92例），其次是胃角（39例）、賁門（16 例）、胃體（15 例）；病灶長徑≤2cm 有 88 例，＞2cm有74例；表面發紅89例，未發紅73例；形態隆起95例，凹陷67例；病灶合并潰瘍25例，未潰瘍137例。

1.2 方法 所有早期胃癌及胃上皮內瘤變患者術前均接受超聲胃鏡及全腹部增強CT檢查，明確病灶未累及固有肌層且無淋巴結轉移，術前胃鏡活檢取材病變部位至少2塊。所有病例均符合內鏡下切除的絕對適應證[2-3]，ESD術后標本沖洗、延展后，浸泡于10%的福爾馬林溶液中固定24小時，然后規范化切片、包埋、脫水、制片。手術前后的標本組織學診斷分類參照WHO腫瘤分類[4]，以術后病理結果作為診斷金標準。

1.3 評價指標 術前胃鏡活檢與術后病理“一致”是指ESD手術前后病理均為同一級別，“升級”和“降級”的含義依次類推。記錄病變的相關因素，包括部位、大小、有無潰瘍、表面有無發紅、形態特征等，其中病灶形態按照巴黎淺表性腫瘤分類標準[5]分級，宏觀上分為隆起型（0-I、0-IIa、0-IIa+I、0-IIb）和凹陷型（0-IIa+IIc、0-IIc、0-IIc+IIa）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，手術前后的病理一致率及單因素分析均采用χ2檢驗，取P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 手術前后病理診斷的比較 術前胃鏡活檢與術后病理總體一致率為48.8%（79/162），其中術前胃鏡活檢為低級別上皮內瘤變（LGIN），術后一致率為46.4%（51/110）；術前胃鏡活檢為高級別上皮內瘤變（HGIN），術后一致率為 35.1%（13/37）；術前胃鏡活檢為早期胃癌的術后一致率為100%（15/15），LGIN、HGIN和早期胃癌三者中，術前胃鏡活檢與ESD術后病理診斷早期胃癌的一致率明顯高于LGIN和HGIN（P＜0.05）。與術前胃鏡活檢比較，術后病理升級 78例（48.1%），降級 5例（3.1%），其中術前胃鏡活檢診斷為LGIN的110例中，術后38例（34.5%）確診為 HGIN，19例（17.3%）確診為早癌胃癌；術前胃鏡活檢診斷為HGIN的37例中，術后21例（56.8%）確診為早期胃癌。術前胃鏡活檢與ESD術后病理對比詳見表1。

表1 術前胃鏡活檢與ESD術后病理對比（n）

2.2 影響術前胃鏡活檢術后出現病理升級的獨立危險因素分析 選擇術前胃鏡活檢為上皮內瘤變的患者共142例（剔除病理降級患者），分為一致組64例和升級組78例。經單因素及多因素Logistic回歸分析，表明胃黏膜表面發紅、病灶長徑＞2cm是影響術后病理升級的獨立危險因素。詳見表2-3。

3 討論

國內大部分學者認為，術前胃鏡活檢是診斷早期胃癌及胃上皮內瘤變的金標準，且相應的內鏡下操作必須有術前胃鏡活檢的病理診斷支持。術前胃鏡活檢的準確率對內鏡下的操作非常重要。本文表明，術前胃鏡活檢與ESD術后病理總體一致率僅為48.8%，有48.1%的患者術后出現病理升級，表明術前胃鏡活檢病理與術后病理存在較大的差異。本文結果還提示，術前胃鏡活檢為早期胃癌的診斷一致率明顯高于LGIN和HGIN。Lim等[1]的一項1850例胃上皮內瘤變患者經內鏡下切除后手術前術后病理結果的總體差異率為31.7%，其中術前胃鏡活檢為LGIN的患者，術后病理升級率為24.0%，術前胃鏡活檢為HGIN的患者，術后病理升級率為52.7%。另外，Lee等[6]研究了397例胃上皮內瘤變患者，發現術前胃鏡活檢與ESD術后病理的差異率為44.5%。結合本文的結果說明術前胃鏡活檢與ESD術后病理的差異較大，術前胃鏡活檢結果存在低估現象，不能完全代表胃黏膜病變的真實情況。

表2 影響術前胃鏡活檢術后出現病理升級的單因素分析

表3 術前胃鏡活檢術后病理升級的多因素Logistic回歸分析

本文術前胃鏡活檢為HGIN的患者，術后有56.8%的患者確診為早期胃癌，有較高的病理升級現象。因此，術前胃鏡活檢為HGIN的所有患者行ESD是完全必要的，并且術前需完善EUS及腹部增強CT檢查，明確病灶未累及固有肌層且無淋巴結轉移。術前胃鏡活檢為LGIN臨床上常見，進一步的治療方案存在爭議。Vienna分類[7]建議，對于非侵襲性LGIN可以選擇內鏡切除或隨訪，但目前尚無具體的指南就此問題有明確的答案。

本文經過單因素分析及多因素Logistic回歸分析，表面發紅、病灶長徑＞2cm是影響術前胃鏡活檢術后出現病理升級的獨立因素。一項納入3303例術前胃鏡活檢為LGIN的患者的Meta分析表明[8]，術后出現病理升級與病灶大小、表面是否發紅、是否伴結節樣的改變密切相關。Kim等[9]報道，術前胃鏡活檢為LGIN的病灶如果長徑＞2cm或黏膜出現色澤變化，應行內鏡下切除。ESD術后病理存在較大的升級率與術前胃鏡活檢只能取到淺表組織，而ESD能提供完整的標本包括黏膜上皮層、固有層以及黏膜肌層也有一定關系，況且有些病變部位的特殊性導致術前胃鏡活檢比較困難，故術前胃鏡活檢取材標本應足夠大，深度需盡可能達到黏膜肌層[10]。

綜上所述，術前胃鏡活檢結果對于診斷早期胃癌有較好的提示，但總體存在低估現象。對于長徑＞2cm、表面發紅的LGIN，需警惕病理升級的可能；對于長徑＞2cm、表面發紅的HGIN，應積極行ESD診斷性切除。