原發性腎病綜合征腎損害與甲狀腺功能的相關性

王宏澤 ，馮劍 ，劉偉 ，施穎 ，何婕

（1.德清縣人民醫院，浙江 德清313200；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016）

原發性腎病綜合征（PNS）多伴有甲狀腺功能異常，表現為甲狀腺激素的合成、分泌出現顯著改變，臨床上稱為“非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）”，與PNS的不良預后密切相關[1-2]，但發病機制尚不明確[3]。現回顧性分析PSN患者甲狀腺功能的變化及其與腎損害的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2017年12月在德清縣人民醫院收治的PNS患者63例。入組標準：（1）年齡≤75 歲；（2）均符合《內科學》的 PNS 診斷標準[4]，即：①24小時尿蛋白＞3.5g；②血漿白蛋白＜30g/d；③水腫；④血脂升高。其中①、②必須滿足；（3）近1個月內未使用影響甲狀腺激素的藥物；（4）排除系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病腎病等繼發性腎病綜合征或腎損害，有甲狀腺疾病史，及有心、肝、肺等器官功能不全者。其中活動期（24小時尿蛋白量小于0.3g）33例，緩解期（24小時尿蛋白量大于3.5g，且下降幅度小于基線水平的50%）30例。另外，同期選擇本院體檢健康者30例作為對照組。各組年齡、性別構成比等差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 三組基本資料比較

1.2 方法 檢測對照組、緩解組、活動組的血清游離三碘甲狀腺原氨酸 （FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）及甲減或亞臨床甲減的發生率，并且分析緩解組和活動組甲狀腺功能與腎功能指標的相關性。PNS患者均抽取空腹肘靜脈血5mL，置于EDTA抗凝管中，3000r/min高速離心10分鐘，保留血清備檢。采用德國SIEMENS ADVIA Centaur CP型全自動化學發光免疫分析儀檢測血清FT3、FT4及TSH水平。采用日本HITACHI 7020型全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），采集24小時尿液，采用速率散射比濁法檢測尿微量白蛋白 （UAE），24小時尿微量白蛋白排泄率（UAER）（μg/min）=（UAE×24 小時尿總量）/（24×60）。 甲減診斷標準：（1）甲狀腺功能減退的診斷標準[5]：臨床表現為乏力、畏寒、毛發稀疏、皮膚粗糙、浮腫、心動過緩或心包積液等低代謝癥候群，生化檢查顯示TSH超過正常值上限 （TSH＞4.5mU/L），并伴有 FT3、FT4水平降低。 （2）亞臨床甲減診斷標準[6]：TSH 超過正常值上限，FT3、FT4處于正常水平。本院正常值參考范圍：TSH≤4.5mU/L，FT32.5～3.9 pg/mL，0.54～1.24ng/dL。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；并采用Pearson線性相關進行相關性分析。

2 結果

2.1 甲狀腺激素 與對照組比較，緩解組FT3水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與緩解組比較，活動組FT3、FT4水平顯著降低，TSH水平、甲減或亞臨床甲減的發生率顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 三組甲狀腺激素水平比較（x±s）

2.2 甲狀腺功能與血清白蛋白、腎功能的相關性緩解組FT3、FT4與UAER均呈顯著負相關，而TSH與 UAER 呈顯著正相關（P＜0.05）。 活動組 FT3、FT4與血清白蛋白均呈顯著正相關，與Cr、BUN、UAER呈負相關（P＜0.05）。TSH與血清白蛋白均呈顯著負相關，與 Cr、BUN、UAER 呈顯著正相關（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 甲狀腺功能與血清白蛋白、腎功能的相關性分析（r值）

3 討論

PNS合并甲狀腺功能異常的原因，認為是機體通過降低甲狀腺激素水平來抑制蛋白質分解代謝，以達到降低基礎代謝和減少能量消耗的目的[7]，這是一種保護性機制。但越來越多的研究認為，非甲狀腺疾病綜合征可能是機體在疾病狀態時對甲狀腺功能的損傷性反映[8]。此外，甲狀腺功能減退對PNS激素治療效果不佳之間的關系已得到大量研究證實，其可能機制在于，甲狀腺激素水平直接影響了細胞上激素受體的數量及構象，其水平低下是導致患者激素耐藥、抵抗及頻繁發作的關鍵原因之一[9-10]。

生理情況下，甲狀腺激素進入血液后，多數會與血漿蛋白結合。當出現PNS時，由于基底膜屏障和腎小球電荷屏障受損，大量蛋白質將從腎小球濾過，從而導致血液中FT3、FT4及TSH發生改變。本文結果提示，緩解組首先表現出FT3水平明顯降低，FT4、TSH水平與對照組比較仍處于正常水平（P＞0.05），而活動組 FT3、FT4水平顯著降低，TSH 水平均顯著升高（均P＜0.05），提示隨著病情的加重，甲減或亞臨床甲減的發生也顯著升高（P＜0.05）。隨著PNS尿蛋白大量流失，甲狀腺結合前蛋白和球蛋白減少，甲狀腺素嚴重流失，甲狀腺的代償能力逐漸喪失，導致TSH升高[11]。目前對于PNS合并甲狀腺功能異常是否需要干預尚未達成一致。有研究認為，甲狀腺素可提高代謝水平，從而加重負氮平衡，會加重原發病，故無需補充甲狀腺素[12]。但多數學者傾向于對FT3、FT4下降患者給予小劑量甲狀腺素替代治療，有助于改善食欲，提高白蛋白水平，減少尿蛋白，從而改善PNS的治療效果，但療程、最低有效量及耐受劑量尚無定論[13]。

通過相關性分析發現，緩解組 FT3、FT4與UAER均呈顯著負相關，而TSH與UAER呈顯著正相關（P＜0.05）；而對于活動期，甲狀腺功能與腎損害的相關性更顯著，表明甲狀腺功能減退與PNS腎功能受損的程度呈顯著性相關。甲狀腺功能指標在一定程度上反映PNS的病情嚴重性。目前，PNS患者甲狀腺功能減退的始發因素尚未達成一致，有觀點認為可能是由于存在甲狀腺疾病[14-15]，但當行腎切除術終止蛋白尿，并行透析治療恢復腎臟功能后，甲狀腺功能基本恢復[16]，證明了甲狀腺功能減退并非由甲狀腺疾病所致，而是大量蛋白尿所致非甲狀腺疾病綜合征，其病情取決于PNS的分型及嚴重程度[17]。