溶栓失敗后挽救性PCI術后雙聯抗血小板的作用

金敏杰，柳纓

（臺州市中西醫結合醫院，浙江 臺州317500）

心肌梗死是常見的各類心腦血管疾病導致的嚴重并發癥，血粘稠度增加，血流量銳減，心肌供氧不足，可在短時間內昏迷甚至猝死，全世界每年因心肌梗死死亡的患者高達700萬[1]。溶栓治療是治療心肌梗死的常用手段，早期使用鏈激酶和尿激酶等溶解血栓可讓心肌血液灌注重新恢復[2]，但其再通率僅為60%～80%，而溶栓后僅56%冠脈血流可達到TIMI 3級，其余需要補救性治療，如挽救性經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術[3]。挽救性PCI術后需要連用抗血小板治療以預防血管栓塞，本文觀察雙聯抗血小板對PCI術后的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年4月于本院接受溶栓治療后冠狀動脈血流分級≤TIMI 2級[4]行挽救性PCI術的患者70例。納入標準：（1）對本研究知情同意且已簽署知情同意書；（2）治療依從性佳且能明確表達自身癥狀；（3）無抗血小板類藥物過敏或者抗血小板藥物不良反應。排除標準：（1）近半年內服用過抗炎藥物或激素替代治療者；（2）合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病、感染性或自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、嚴重消化道潰瘍或炎癥出血傾向以及伴栓塞性疾病、周圍血管疾病者。將入組患者隨機分為氯吡格雷組和對照組，每組各35例，其中氯吡格雷組男19例，女16例，年齡49-72 歲，平均（65.9±3.7）歲；對照組男 20 例，女 15例，年齡 46-73 歲，平均（65.4±3.7）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 PCI術后密切監測癥狀和生命體征。兩組均口服泮托拉唑40mg/d預防消化道出血，尼莫地平20mg/次，3次/d，擴張冠狀動脈，以及阿托伐他汀鈣20mg/d，調節血脂。在此基礎上，對照組睡前口服阿司匹林片（廣東百澳藥業有限公司，國藥準字H44020656）100mg/d；氯吡格雷組術后在對照組基礎上加服氯吡格雷片（商品名“泰嘉”，深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120018）75mg/d。兩組均持續治療1年，停藥后隨訪1年。觀察兩組心血管不良事件和藥物不良反應的發生情況，于PCI術后服藥前1天及停藥后次晨抽取空腹靜脈血，比較兩組治療前后的凝血功能，包括活化部分凝血酶時間（aPTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿凝血酶時間（TT）和血小板聚集率。同時，于PCI術后服藥前1天及停藥后次晨行兩組治療前后的生存質量評分[5]，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面，每個方面總分100分，分數高代表生存質量較好。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件，計數資料以頻數表示，并采用 χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 心血管事件及不良反應 停藥后隨訪1年，氯吡格雷組心血管事件發生率為5.71%，對照組為25.71%，氯吡格雷組心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 1。 不良反應方面，氯吡格雷組出現黑便2例，血便1例，痰中帶血1例，藥物不良反應發生率11.43%；對照組發生血便1例，痰中帶血1例以及皮膚黏膜出血1例，藥物不良反應發生率為8.57%，兩組藥物不良反應發生率差異無統計學意義 （P＞0.05）。

2.2 凝血功能 氯吡格雷組治療后的血小板聚集率明顯低于對照組，aPTT、PT和TT明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

2.3 生存質量評分 氯吡格雷組治療后的各維度生存質量評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 3。

表1 兩組隨訪期間的心血管事件比較[n（%）]

表2 兩組凝血指標比較（x±s）

表3 兩組治療前后生存質量評分比較（x±s，分）

續表3

3 討論

挽救性PCI是目前大多數學者認可的溶栓失敗后降低病死率的補救措施，較再次溶栓治療更能提高患者的生存率[6]。然而冠狀動脈斑塊在PCI術中受到機械性損傷，增加術后不良心血管事件的發生率，損傷內皮釋放血管性粘連蛋白，血小板大量激活聚集并釋放血栓素使機體出現高凝狀態，導致受損部位出現局部血栓。且金屬支架屬于血管異物，表面有陽離子電荷作用，可導致支架周圍血栓形成[7-8]，因此可避免血小板聚集，改善PCI術后凝血狀態，保證手術效果[9]。阿司匹林是經皮冠狀動脈介入術后常用的治療藥物，也是第一個被證實能夠降低PCI術后心腦血管不良事件的藥物[10]。氯吡格雷亦是目前各個領域使用最廣的咪吩毗咤類制劑，其同樣具有防止血小板聚集、抗血栓形成的作用[11]。阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案是目前臨床較認可的用藥方案，兩者聯合從藥理學上能有效減少支架內血栓形成，阿司匹林本身對血小板具有一定的抑制作用，而加用氯吡格雷后能增強這種抑制作用，使得血小板聚集的可能性降低。

本文采用阿司匹林聯合氯吡格雷與單純阿司匹林作為挽救性PCI術后抗血小板干預藥物，服用1年后觀察其可行性和安全性。兩組結果顯示，隨訪期間氯吡格雷組心血管事件發生率明顯低于對照組，同時藥物的不良反應發生率并無增加，提示安全性良好。兩組治療前后的凝血指標，聯合應用氯吡格雷后血小板聚集率更低，aPTT、PT和TT則更高，高凝血狀態得到明顯改善。阿司匹林能夠常規防止血小板聚集，而氯吡格雷亦能選擇性地抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結合，阻止繼發的二磷酸腺苷復合物的活化，因而加強了抗血栓功能，兩者聯合使用在心腦血管疾病的防治上效果更佳，具有很好的可行性，而術后迅速恢復也在一定程度上給予了患者信心，良好地改善了其生存質量[12]。有報道[13]指出，阿司匹林聯合氯吡格雷雖然有較強的抗血栓作用，但容易導致消化道出血，本研究同樣提示，聯用氯吡格雷后血小板聚集率降低，aPTT、PT和TT提高，臨床需要密切預防出血傾向。

綜上所述，溶栓失敗后挽救性PCI術后使用雙聯抗血小板干預效果良好，能夠明顯改善高凝狀態和生存質量，降低血小板聚集和心血管事件的發生率，且安全性較好。