胰島素增敏劑聯合促排卵治療對PCOS患者免疫及應激反應的影響

楊萍 ，王愛芳 ，陳炯 ，趙鈺 ，鄭林燕 ，鄧卉

（1.紹興第二醫院，浙江 紹興 312000；2.重慶市中醫院，重慶 400000）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）常見于育齡期婦女，主要表現為多毛、肥胖、不孕、月經改變[1]。PCOS的主要病理特征為卵泡發育受損，黃體功能下降[2]。克羅米芬具有改善黃體功能、促排卵的作用，可糾正PCOS患者內分泌代謝紊亂。目前發現，大多數PCOS患者體內存在程度不等的胰島素抵抗、卵泡發育受損[3]。胰島素抵抗與T細胞所介導的免疫應答紊亂、氧化應激反應有密切關系；作為一種胰島素增敏劑，二甲雙胍廣泛應用于2型糖尿病的治療中，對胰島素抵抗狀態有明顯改善[4]。本研究聯合克羅米芬和二甲雙胍治療PCOS患者，觀察其對T細胞免疫應答、氧化應激反應、胰島素抵抗的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月于重慶市中醫院就診的PCOS患者212例，均符合鹿特丹2003年PCOS的診斷標準[4]，具體如下：符合以下3條中至少2條：（1）不排卵或稀發排卵；（2）表現為雄激素過高的指標或者臨床表現，包括高雄激素血癥、脫發、痤瘡或多毛癥等；（3）在超聲下卵巢呈多囊樣改變 （卵巢直徑≥29mm，≥12個小卵泡，和/或卵巢體積≥10mL）。B超提示卵巢內直徑約2～9mm的小卵泡≥12個，閉經期或月經第2-5天無優勢卵泡時睪酮≥2.2nmol/L或FSH≥2.0nmol/L。同時符合以下標準：（1）既往3個月無激素治療史；（2）排除血管異常性疾病，如原發性高血壓疾病者；（3）排除其他排卵障礙疾病者或其他高雄激素血癥者；（4）排除重要臟器（心、肝、腎等）嚴重疾病。采用隨機數字表法將患者分為克羅米芬組和聯合組，每組各106例。克羅米芬組給予克羅米芬治療，聯合組給予克羅米芬聯合二甲雙胍治療。兩組的治療方法患者均知情同意。兩組一般資料比較差異無統計學意義 （均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2方法 克羅米芬組給予50-100mg克羅米芬口服，從月經周期第5天開始服用，共5天；聯合組在克羅米芬組基礎上加用500mg二甲雙胍片口服治療，3次/d。兩組均治療3個月經周期。

1.3觀察指標 檢測兩組治療前及治療后3個月的以下指標。（1）T細胞免疫應答：抽取空腹肘靜脈血，離心后獲得單個核細胞，采用熒光定量PCR試劑盒檢測RORγt、Foxp3的mRNA含量。同時取血清采用酶聯免疫吸附法檢測TGF-β1、IL-10、IL-17的含量。（2）氧化應激指標：抽取空腹肘靜脈血離心后取血清采用液相色譜儀檢測VitC、VitE含量，同時采用放射免疫沉淀法檢測GSH-Px、SOD、TAS、AOPP、MDA、TOS 含量。 （3）胰島素抵抗評價：行口服糖耐量實驗，取空腹靜脈血離心后檢測C肽、胰島素、口服葡萄糖后1、2小時的葡萄糖含量，并計算HOMA-β、HOMA-IR 指數。

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0軟件包進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，并采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 T細胞免疫應答 治療前，兩組血清TGF-β1、IL-10、IL-17 含量和外周血 RORγt、Foxp3 的表達差異均無統計學意義（P＞0.05）。聯合組治療3個月經周期后血清中IL-17及RORγt的mRNA表達量明顯低于克羅米芬組，血清中TG-β1、IL-10及外周血中Foxp3的mRNA含量明顯高于克羅米芬組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后T細胞免疫應答指標比較（x±s）

2.2 抗氧化及氧化應激指標 治療前兩組VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS抗氧化應激指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），AOPP、MDA、TOS 等氧化應激產物指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。聯合組治療3個月經周期后抗氧化指標VitE、VitC、GSHPx、SOD、TAS 指標均明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS氧化應激指標均明顯低于克羅米芬組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表3-4。

表3 兩組抗氧化指標比較（x±s）

表4 兩組治療前后氧化應激指標比較（x±s）

2.3胰島素抵抗程度 兩組治療前F-CP、F-Ins含量和HOMA-β、HOMA-IR水平比較差異均無統計學意義 （P＞0.05），聯合組治療 3個月經周期后HOMA-β水平明顯高于克羅米芬組，F-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明顯低于克羅米芬組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后胰島素抵抗程度比較（x±s）

3 討論

近年發現，胰島素抵抗是PCOS主要的病理特征[5]，胰島素抵抗的持續存在會導致代償性高胰島素血癥[6]。克羅米芬具有改善黃體功能、促排卵作用，是PCOS常用的治療藥物，但無法改變胰島素抵抗狀態。二甲雙胍作為胰島素的增敏劑可改善2型糖尿病的胰島素抵抗、增加胰島素敏感性[7]。胰島素抵抗狀態的產生和加重在T細胞介導的免疫應答紊亂的過程中起著非常重要的作用[8]。T細胞亞群中Treg和Th17兩種細胞在生理條件下維持動態平衡[9]。轉錄因子Foxp3可通過Treg細胞群特異性表達[10]，可合成和分泌異質性細胞因子，如TGF-β1和IL-10，并減輕胰島素抵抗，抑制IL-17分化成熟[11]。轉錄因子RORγt通過Th17細胞群特異性表達，可合成和分泌IL-17，并引起胰島素抵抗，誘導炎癥反應[12]。本研究顯示，克羅米芬組治療后RORγt和Foxp3表達量與治療前對比無顯著性差異（P＞0.05），說明 PCOS 患者體內的 Th17/Treg 平衡單用克羅米芬治療無明顯改善；聯合組治療后RORγt的mRNA表達量明顯低于治療前，Foxp3的mRNA表達量明顯高于治療前（P＜0.05），同時IL-17含量明顯降低，TGF-β1和IL-10含量明顯高于治療前，說明PCOS患者體內Th17/Treg可通過聯合使用克羅米芬和二甲雙胍取得有效平衡。組間比較發現，治療3個月經周期后聯合組血清中IL-17及RORγt的mRNA表達量明顯低于克羅米芬組，TGF-β1、IL-10及外周血中 Foxp3的 mRNA含量明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），說明克羅米芬和二甲雙胍聯用對血清中T細胞免疫應答的調節明顯優于單用克羅米芬治療。

胰島素抵抗在多囊卵巢綜合征患者中較為常見，而多囊卵巢綜合癥患者體內糖代謝受到胰島素抵抗的作用，可增加氧自由基的生成，并在一定程度上激活氧化應激反應，卵泡細胞受氧自由基作用可導致卵巢功能破壞和細胞損傷[13-14]。體內的VitE、VitC等非酶類抗氧化物質與GSH-Px和SOD等酶類抗氧化物質隨著不斷生成氧自由基而逐步消耗，表現為TAS含量降低，總抗氧化力減弱[15]。克羅米芬組治療后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指標及AOPP、MDA、TOS等氧化應激產物與治療前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），聯合組治療后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指標明顯高于治療前，而AOPP、MDA、TOS等氧化應激產物明顯低于治療前，說明單用克羅米芬對PCOS氧化應激反應無明顯改善，而聯合使用克羅米芬和二甲雙胍可增強抗氧化能力、減少生成氧化產物。本文還提示，聯合組治療3個月經周期后VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化應激指標均明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS等氧化應激產物均明顯低于克羅米芬組 （均P＜0.05），說明在抗氧化應激作用方面，采用克羅米芬和二甲雙胍聯用明顯優于單用克羅米芬治療。進一步分析胰島素敏感性和胰島素抵抗相關指標，發現克羅米芬組 F-CP、F-Ins含量和 HOMA-β、HOMA-IR水平與治療前比較差異均無統計學意義 （均P＞0.05），而聯合組治療3個月經周期后HOMA-β水平明顯高于治療前，F-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明顯低于治療前，且均有統計學差異（P＜0.05），說明單用克羅米芬無法改善胰島素抵抗作用，而聯合使用克羅米芬與二甲雙胍可改善胰島素血癥和胰島素抵抗狀態。聯合組3個月經周期后HOMA-β水平明顯高于克羅米芬組，F-CP、FIns含量、HOMA-IR水平明顯低于克羅米芬組 （均P＜0.05），說明聯合使用二甲雙胍和克羅米芬對胰島素抵抗程度的影響明顯優于單用克羅米芬治療。

綜上所述，克羅米芬聯合二甲雙胍可顯著改善胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調節T細胞免疫應答、增強抗氧化力、減少氧化產物的生成、減輕氧化應激反應，對多囊卵巢綜合征患者具有較好的療效。