椎間融合術與椎板植骨術在伴峽部裂的腰椎滑脫癥中脊柱-骨盆復合體矢狀面參數的變化

林凌志，湯呈宣，林勉，孫曉良

（瑞安市人民醫院，浙江 瑞安 325200）

腰椎滑脫是常見的腰椎疾病，大多數由退變引起，滑脫程度通常不超過I°，但臨床研究發現，相當一部分腰椎滑脫患者伴有椎弓峽部不連，也稱為“腰椎峽部裂”，從X線片和CT上可見椎板一側或兩側峽部骨質缺損不連續，從而形成假關節[1]。伴峽部裂的腰椎滑脫患者由于同時伴有椎管狹窄，臨床表現較重，多以腰痛、間歇性跛行和下肢放射痛等為主。后路切開復位融合內固定仍是目前的治療主要方法。Faundez[2]認為治療任何脊柱疾病都要關注脊柱-骨盆矢狀面參數，以分析脊柱矢狀面是否平衡。為了探討不同手術方法對腰椎滑脫脊柱-骨盆矢狀面參數的影響，現對60例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月-2017年6月本院收治60例伴峽部裂的腰椎滑脫患者，其中男31例，女 29 例，年齡 56-71 歲，平均（61.2±2.7）歲。 按滑脫節段：L314例，L424例，L522例。 納入標準：（1）臨床癥狀較重，包括頑固性腰痛，下肢放射痛和間歇性跛行，經正規保守治療6個月以上無效，影響日常生活和工作；（2）腰椎過伸過屈側位片：L3-5椎體前后滑移＞3mm，L5-S1前后滑移＞4mm，或終板成角＞10°；（3）斜位片證實伴腰椎峽部裂；排除標準：（1）病理性腰椎不穩，包括感染性疾病，腫瘤、結核等；（2）因椎間盤突出癥、側隱窩狹窄引起的坐骨神經痛者；（3）既往有脊柱手術史者；（4）不能完成隨訪者。60例按隨機數字表法分為椎間融合組和椎板植骨組，每組各30例，椎間融合組采用后路切開復位，椎間融合內固定術，椎板植骨組采用后路切開復位椎板間植骨融合術。所有手術均由同一組醫生實施。兩組年齡、性別、腰椎滑脫節段分布等一般資料比較差異均無統計學意義 （均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均行氣管插管并靜脈全麻，連接呼吸機。麻醉生效后，取俯臥位，常規消毒鋪單，胸部墊枕，以病椎為中心，行縱行切口，長約8～10cm，切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，并用椎板拉鉤將軟組織向兩側牽開，充分顯露病變節段相鄰椎體上下關節突及兩側椎板，以橫突中軸線與上關節突外緣交點為進針點，以冠狀面向外傾斜15°插入導針，在矢狀面上從L5到S1平面逐漸向頭側傾斜10°～15°，C臂X線機透視定位滿意后，在相應節段安裝椎弓根螺釘系統。椎間融合組在纖維環和韌帶處作一切口，咬除椎間盤，清理終板，置入一枚腎形融合器。安放預彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺帽，適當加壓。椎板植骨組在一側髂后上棘作斜行切口，長約5cm，切開皮膚，暴露骨皮質，用骨刀鑿取含雙側骨皮質的骨板，咬成合適大小，植入雙側椎板。逐層縫合，加壓包扎，傷口放置引流管。術后1個月部分負重下地活動，期間給予鮭降鈣素皮下注射，持續1個月；3個月后完全負重。術前及術后6個月攝站立位脊柱全長正、側位X片，測量脊柱-骨盆復合體矢狀面參數。

1.3 觀察指標 （1）手術參數。包括術中出血量、手術時間、術后下地時間和術后引流量等。（2）脊柱、髖關節和膝關節功能。采用ODI評分[3]評價脊柱功能，采用Harris評分[4]評價髖關節功能，采用美國特種外科醫院HSS評分[5]評價膝關節功能。ODI評分：＜20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度，41%～60%為重度；＞60%為非常嚴重，需臥床休息。Harris評分： 滿分 100分，＞90分為優，80～89分為

良，70～79分為尚可，＜70分為差。HSS評分：＞85分為優，70～84 分為良，60～69 分為中，＜59 分為差。（3）影像學評估。脊柱參數采用Cobb法測量，包括胸椎后凸角（T2-12）、腰椎前凸角（L1-S1）、矢狀面平衡（C7鉛垂線至S1后上角的距離）、頜眉角（下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角）[6]。骨盆參數包括骶骨傾斜角（SS）：S1上終板和水平線的夾角；骨盆入射角（PI）：經S1上終板中點作該終板的垂線，該垂線和S1上終板的中點與股骨頭中心連線的夾角（若雙側股骨頭不重疊，取兩股骨頭中心連線的中點作為中心點）；骨盆傾斜角（PT）：S1終板中點和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。

1.4 統計學處理 數據均采用SPSS19.0軟件進行分析，先行正態分布檢驗，不滿足正態分布者采用Pearson相關性分析；滿足正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 椎間融合組出血量、手術時間、術后下地時間和引流量均小于椎板植骨組，組間差異均有統計學意義（P＜0.01），詳見表 2。

表2 兩組手術情況比較（x±s）

2.2 脊柱、髖關節和膝關節功能 術前兩組Harris、HSS、ODI評分差異無統計學意義 （均P＞0.05）； 術后 6個月， 椎間融合組 Harris、HSS、ODI評分均高于椎板植骨組，差異有統計學意義（均P＜0.01），詳見表 3。

表3 兩組脊柱、髖關節和膝關節功能比較（x±s，分）

2.3 脊柱與骨盆參數 術前兩組脊柱參數差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月兩組脊柱參數均低于術前，組內差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，椎間融合組矢狀面平衡低于椎板植骨組（P＜0.05），其他參數組間差異無統計學意義（均P＞0.05）,詳見表4。術前兩組骨盆參數差異無統計學意義 （P＞0.05），但術后6個月兩組脊柱參數均低于術前，組內差異有統計學意義（P＜0.05），同時椎間融合組SS和PT低于椎板植骨組（P＜0.01），而兩組間PI差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 5。

表4 兩組手術前后脊柱參數比較（x±s）

表5 兩組不同時間點骨盆參數比較（x±s，°）

3 討論

按Dennis[5]的三柱理論，前、中柱在脊柱穩定性中起主要作用。椎間融合內固定和椎板植骨內固定是治療伴峽部裂的腰椎滑脫癥的兩種常規術式。前者采用椎間融合器融合了脊柱的前中柱，后者融合了中后柱，因此從融合穩定性看，椎間融合更利于促進骨性融合。已有文獻表明[6]，椎間融合術的融合率更高，同時可以早期進行腰椎功能鍛煉，促進康復。脊柱-骨盆的形態在維持人體矢狀面平衡方面具有重要作用。以往研究多局限于探討兩者手術創傷的大小、術后融合和腰椎功能的比較，對骨盆-脊柱復合體以及其在脊柱矯形中的作用缺乏深入研究。

以往學者常將脊柱和骨盆視為兩個獨立的解剖單位，但研究發現，脊柱-骨盆是一個復合體，它的作用是以能耗最小的方式將軀干的負荷向下肢傳導并保持平衡，一旦這種平衡被破壞，脊柱將以各種代償方式來維持平衡，從而導致脊柱及關節的功能改變，出現臨床癥狀[7]。近年來的研究發現，骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、矢狀面軸向垂直距離是脊柱-骨盆矢狀面參數的重要組成部分，這些參數變化常常提示椎體前移，從而影響脊柱-骨盆復合體的整體形態[8-9]。腰椎滑脫勢必造成脊柱-骨盆矢狀面參數的改變，從而影響脊柱和關節功能，而腰椎滑脫術后雖然得到復位，但融合程度的差異也會影響脊柱的穩定性和功能，導致不同方向的位移增加，同時椎板融合術后長期臥床也將影響腰椎和骨盆參數，機體為了代償這些變化而引起了脊柱和關節功能的改變。

本組選擇L3-5三個節段作為研究對象，且均行單節段融合。結果發現，椎間融合組出血量、手術時間、術后下地時間和引流量等方面均小于椎板植骨組，說明椎間融合創傷相對較小，這與省略了取髂骨植骨和骨床處理時間有關。椎間融合組Harris、HSS、ODI評分均高于椎板植骨組，說明椎間融合組脊柱、髖、膝關節功能優于椎板植骨組。這些評分的差異主要來自疼痛，但并無明顯的畸形和器質性改變，提示脊柱、髖、膝關節功能的改變可能與脊柱融合術后不同的應力變化和骨盆-脊柱矢狀面參數變化有關。腰椎前凸角、胸椎后凸角、頜眉角是常用的矢狀面脊柱參數。腰椎前凸、脊柱后凸的加大說明脊柱更趨于彎曲，矢狀面平衡距離也隨之加大。采用腰椎椎間融合術后脊柱穩定性增加，矯形丟失減少，有利于降低矢狀面平衡參數。本文結果也提示，術后6個月椎間融合組矢狀面平衡參數低于椎板植骨組（P＜0.01），也印證了這一點。 PI、PT 和 SS是常用的評價骨盆形態的參數。PI由Duval-Beaupère等[10]首先提出，它不受患者姿勢影響，與年齡呈正相關，而PT和 SS受體位影響較明顯[11]。本研究發現PI在兩組間無明顯差異，但PT和SS椎間融合組低于椎板植骨組（P＜0.01），說明椎間融合的穩定性更好，更少產生矯形丟失[12-13]。由于術前椎體滑脫導致身體重力傳導中心偏移，從而使SS和PT值加大，骨盆傾斜較大，為達到人體重心平衡，骨盆必須代償，從而導致SS和PT同時增大。術后由于糾正了滑脫，恢復了脊柱序列的連續性，腰椎峽部剪切力也有所降低，因此SS和PT顯著降低。

與傳統椎板間植骨術相比，椎間融合術在伴峽部裂的腰椎滑脫癥患者中更有利于恢復生理狀態下的脊柱-骨盆矢狀面參數和維持術后近期的脊柱穩定性，避免矯形丟失。本研究隨訪時間較短，長期療效還需要進一步觀察。