宮腔檢查鏡配合微型長舌勺鉗終止早早孕40例臨床觀察

陳麗剛，趙 芳，蔣成素，段 潔，曹 麗，肖雁冰

(遵義市婦幼保健院 婦科，貴州 遵義 563000)

人工流產術是意外妊娠或避孕失敗后的主要補救方法之一[1]，其工作原理是負壓吸引，由于技術的特點，吸取胚胎組織同時會清除子宮大面積的蛻膜組織而加大子宮的創面、甚至損傷內膜基底層。近數十年來，靜脈麻醉引入人工流產手術領域[2]，消除了患者對吸宮帶來的疼痛和恐懼，使得重復性人工流產與日俱增。多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連發生率高達25%～30%，并且嚴重影響女性生殖健康[3-4]。雖然直視人流的應用在一定程度上降低了相應并發癥，但是由于技術原理沒有改進，因“負壓吸引”而引起的相關并發癥并未得到根本的改善；此外，由于設備的限制，直視人流系統并不適于早早孕者；而且，因為沒有水循環，直視鏡頭易受血液、組織遮擋，直視效果不佳。要改變這種現狀，就必須突破技術壁壘。本研究應用宮腔檢查鏡對宮內早早孕在直視下用微型勺鉗長舌鉗夾取出胚物，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病人來源 選取2017年11月至2018年3月在我院行妊娠試驗及B超診斷宮內早孕、要求終止妊娠的患者。術前血常規、凝血四項、白帶常規無異常。術前簽署知情同意書。本研究相關技術為2018年遵義市婦幼保健新技術項目，獲醫院倫理委員會批準。

1.1.2 入選標準 宮內早早孕患者，即停經時間≤49d，按此標準，共計40例孕婦入選，孕婦一般資料見表1。

表1患者的一般資料

手術方式例數年齡 (歲)孕周(周)孕次 (次)孕囊(mm)宮腔鏡取胚4026.9±5.696.16±0.523.30±1.2814.1±2.76

1.1.3 材料設備 德國郎牌宮腔檢查鏡系統一套、全自動液體膨宮機一臺，膨宮液為500 mL/瓶的等滲生理鹽水，膨宮壓力維持在120～130 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者無需禁食禁飲，術前1 h米索前列醇片0.2 mg陰道后穹窿放置，術前5 min間苯三酚40 mg肌注，術中靜脈滴注鎮痛劑地佐辛5 mg。

1.2.2 手術步驟 ①雙合診子宮位置，常規消毒外陰陰道，鋪洞巾，予擴宮棒擴張宮頸內口，擴宮棒通過宮頸內口即退出，以免破壞宮腔的解剖形態;②宮腔檢查鏡緩慢順應宮頸管方向進入宮腔，先觀察宮腔底部、雙側宮角及輸卵管開口(大多情況輸卵管開口因增厚子宮蛻膜遮擋而不可見)，尋找孕囊著床部位(見圖1A);③微型長舌鉗通過宮腔檢查鏡操作孔鉗夾孕囊底部，夾破孕囊表面的包蛻膜，而一次或多次性夾取出孕囊內絨毛組織，并且鉗夾孕囊著床處的底蛻膜組織(見圖1B、C);④檢查孕囊取出后，囊著床處的底蛻膜組織是否清除干凈(見圖1D);⑤檢查宮腔內取出的絨毛組織(見圖1E)。

A：取胚術前 ；B：取胚術中； C：取胚術中；D：取胚術后；E完整的絨毛組織。圖1 典型病例在宮腔檢查鏡直視夾取胚術的手術過程

1.2.3 觀察指標 觀察患者術中疼痛情況、手術時間、術中出血，有無人流綜合征、子宮穿孔、栓塞的發生，術后有無盆腔感染、胚物殘留、術后出血、術后血β-hCG以及月經恢復情況。術中疼痛評價標準：采取 VAS評分[5]。VAS疼痛評分標準(0～10分) 0分:無痛； 3分以下:有輕微的疼痛，能忍受； 4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.2.4 術后處理 詳細記錄手術情況，囑患者口服奧硝唑分散片0.5 g Bid、益宮顆粒10 g Bid，術后1周門診復診(復查B超及抽血查β-hCG)，術后電話隨訪患者月經恢復情況。

2 結果

40例患者均手術成功，平均手術時間(21.00±4.00) min，術中出血少、平均出血量(5.35±1.65) mL，術中39人鎮痛效果顯著達97.5%(VAS評分0～3分為鎮痛效果顯著，見表2)，無人流綜合征、子宮穿孔及栓塞發生；術后陰道流血時間(7.25±2.65)d，術后1周血β-hCG(212.77±101.96)mIU/mL，B超檢查未發現宮內孕囊漏取及宮內殘留，術后發生1例盆腔感染；40例患者術后月經恢復時間為(32.05±2.70)d，僅1例患者經量減少，宮腔檢查鏡檢查提示宮腔輕微膜狀粘連。此外手術中發現妊娠合并宮腔粘連2例，縱膈子宮、宮角妊娠各1例。

表2術中鎮痛情況(VAS評分)

手術方式例數VAS評分標準01～34～67～10宮腔鏡取胚40201910

3 討論

3.1 宮腔檢查鏡直視夾取胚術的安全性和有效性 由于宮腔檢查鏡手術的風險性較高、術中并發癥突發性強[6]，宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術又是一種全新的術式，尚無相關參考文獻，所以手術的安全問題必須放在首位。術中患者保持清醒狀態，術者能隨時與之交流，是宮腔檢查鏡手術安全保障的重要條件。本研究用地佐辛鎮痛藥物取代丙泊酚等麻醉藥物，配合間苯三酚、米索前列醇松弛宮頸內口[7-9]，正好滿足上述條件。結果顯示40例患者均手術成功，平均手術時間(21.00±4.00) min，術中出血極少，鎮痛效果滿意，術中無并發癥出現。以上結果表明該手術是安全的。

術后的隨訪顯示40例患者陰道流血時間(7.25±2.65)d，比傳統吸胚術后陰道流血時間稍長[10]，可能與該手術保留了完整的子宮真蛻膜，術后真蛻膜脫落可導致陰道流血時間延長；術后1周血β-hCG均下降迅速，未出現宮內胚物殘留；術后1例患者盆腔感染， 1例患者出現宮腔粘連，其余39例月經恢復如前。以上數據表明該手術的并發癥低于人工流產術，特別是在宮腔粘連的發生率上遠低于后者[11-12]。

3.2 宮腔檢查鏡直視夾取胚術的體會 縱觀人工流產術的發展，從傳統的局部麻醉下負壓吸引或鉗刮術到無痛微管人流術、可視(直視)人流術，雖然在手術的安全性上取得了突破，但是技術上仍以負壓吸引為主，其遠期并發癥并沒有明顯減少，特別是術后宮腔粘連的發生率[3]。以上手術有以下缺點：①多次靜脈麻醉勢必增加麻醉風險及麻醉藥物對患者的遠期副作用；②手術定位不夠精準，做可視人流時B超定位模糊，做直視人流時未膨宮視野欠清，均可導致吸宮面積加大而損傷子宮內膜；③終止早期妊娠原則上是孕周越小越好，但由于胚胎小、定位不夠精準，在早早孕時行人工流產術發生漏吸和胚物殘留的幾率明顯增加，為了回避風險，患者只能等待手術時機。宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術正好彌補了上述不足，本術式有以下優點：①鎮痛藥物取代麻醉劑，患者在清醒狀態而達到基本無痛效果；②手術膨宮后視野清楚，能精準定位取出妊娠孕囊，完整保留孕囊周圍的子宮蛻膜，最大程度減少了子宮的創傷面積；③適用于宮內早早孕患者；④適用于有高危因素患者。盡管本方法終止早早孕存在明顯的益處，但也存在以下限制和缺點：①只適于開展宮腔鏡檢查的單位，且要求術者具備較嫻熟的操作技巧；②適于小孕周，孕周越大、手術時間越長、效率越低；③手術時間相對于吸宮術較長，主要原因是取胚鉗由于受到宮腔鏡操作通道限制，鉗夾頭較小，需多次才能將孕囊內絨毛組織及孕囊附著處底蛻膜取出。因此，有必要進一步改進宮腔鏡操作通道大小及改良取胚鉗的構造。

宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術是一種新型的人工流產術，它不可能完全取代可視(直視)人工流產等手術，但是可以作為一個補充，成為人工流產術這個大家庭的一員。對于本手術的開展，我們的經驗是：①設定好入選標準，孕周5.5～7周、孕囊經線7～20 mm、孕囊內可見卵黃囊、無胚芽；②術前不要用探針探查子宮位置及深度或擴宮棒擴張宮頸時僅達內口處即退回，因為有可能破壞宮腔原貌，使宮腔檢查鏡定位孕囊困難；③手術操作時間控制在30 min內、膨宮液<1 000 mL，同時保持與患者交流，則能保障宮腔鏡手術的安全[13]；④取胚時盡量完整取出孕囊內絨毛組織，否則創面出血會增多，影響視野清晰度；⑤一定要夾取孕囊附著處下方的子宮蛻膜，因為該處蛻膜為底蛻膜，參與胎盤的構成，并且與絨毛滋養層細胞聯系緊密，底蛻膜殘留有導致人流不全的風險。

靜脈鎮痛下宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚是一種安全、有效及微創的終止早早孕的方法，尤其在宮腔粘連預防方面有較大的發展空間。我們相信，隨著宮腔檢查鏡的普及和微型長舌勺鉗的不斷改進，宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚在婦產科計劃生育、生殖領域將有廣闊的應用前景。