成人煙霧病合并腦室出血手術時機及方案的選擇

王振宇，劉 泠，胡 曉，殷 成，劉靈童，陳隆益，李志立，譚海斌，黃光富

(四川省人民醫院 神經外科，四川 成都 610072)

煙霧病(Moyamoyadisease,MMD)臨床表現主要有缺血及出血兩種形式。出血型MMD是成人MMD的一種重要類型，表現為蛛網膜下腔出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)、基底節區出血、腦葉出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫，其中IVH是出血型MMD的主要表現形式[1]。MMD合并IVH治療手術方案及時機的選擇是影響患者預后的重要因素。本研究回顧性分析2010年8月至2018年7月四川省人民醫院神經外科32例MMD合并IVH患者的臨床資料，對手術方案及時機的選擇進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年8月至2018年7月四川省人民醫院神經外科治療的MMD合并IVH患者，共32例。32例患者中，男 15例，女17例，年齡19～60歲，平均(45±10.2)歲。其中單側IVH17例，雙側IVH15例，雙側IVH伴有意識障礙及高顱壓癥狀10例。術前腦血管造影，鈴木分級III期16例，IV期 12例，V期4例，發現7例患者合并動脈瘤(21.9%)，其中1例為脈絡膜前動脈瘤，5例為脈絡膜后動脈遠端動脈瘤，1例為大腦中動脈末梢動脈瘤。

納入標準：年齡超過18歲；腦血管造影檢查符合MMD診斷標準；術前頭部CT、MRI檢查發現單側或雙側IVH；頭顱灌注CT(CTP)提示有腦灌注下降。

1.2 影像資料 術前所有患者安排頭部CT、MRI、CTP、DSA檢查，頸動脈超聲檢查。32例患者CTP均有腦灌注減少改變，合并梗塞灶患者20例。

1.3 手術治療的方法及時機

1.3.1 手術方法 雙側IVH合并意識障礙及高顱壓癥狀的患者先予腦室外引流(External ventricular drainage,EVD)，采用雙側額角穿刺引流，引流時間不超過1周。拔除引流管后觀察1～2周。腦血管造影發現合并動脈瘤病例(4例)，介入栓塞治療或開顱動脈瘤手術夾閉。顱內外血管搭橋手術，未發現動脈瘤病例病情穩定后盡早進行血管重建手術。3例瘤囊直徑分別為1.5、1.8、2.3 mm的動脈瘤介入治療，1例大腦中動脈末梢動脈瘤(直徑2.5 mm)未進行動脈瘤處理。動脈瘤處理后1周安排顱內外搭橋手術治療。血運重建采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋結合腦-肌肉血管融合的聯合術式，選擇顳淺動脈的額支或者頂支中的一支與大腦中動脈末梢分支血管吻合。術中注意保護腦膜中動脈的分支血管避免離斷，止血困難時采用血管邊緣腦膜翻轉縫合方法。血管吻合完成后吲哚菁綠熒光(Indocyaninegreen,ICG)造影檢查吻合口通暢與否。

單側IVH或者無意識障礙及高顱壓癥狀的雙側IVH患者不進行腦室外引流手術，動脈瘤處理及腦血管搭橋手術安排同前所述。發現出血側脈絡膜前動脈瘤1例(瘤囊直徑6 mm)，動脈瘤夾閉及搭橋手術同期完成；脈絡膜后動脈瘤2例(瘤囊直徑分別為1.5 mm及3 mm)未進行動脈瘤處理。

32例患者血運重建術3～6個月后， 12例(37.5%)患者選擇對側搭橋手術(雙側血管重建)，其中2例患者(存在對側腦缺血癥狀)年齡分別為52、50歲，其余年齡均在44歲以下(83%)。

1.3.2 手術時機 本組病例手術時機從發現IVH到完成血管重建完成時間為2d～1年，腦室外引流后腦室積血大部分吸收，病情穩定時間一般在1個月左右；本組病例劃分為2個階段：3周以內定義為“亞急性期”(11例)，超過3周定義為“慢性期”(21例)。

1.4 隨訪及預后評估方法 術后采用門診隨訪或者電話隨訪。通過CTA或者DSA進行橋血管通暢性評估，觀察動脈瘤是否消失，CTP檢查了解腦灌注改變。CT、MRI檢查了解顱內再出血、顱內缺血灶、有無腦積水情況。術后采用改良Rinkin量表(Modified rankin scale score，mRS)進行臨床評價。

2 結果

2.1 腦室出血患者在不同時期手術后效果比較 雙側IVH15例，10例EVD治療，EVD后1周撥管后，無高顱壓癥狀及病情加重；另5例雙側IVH及單側IVH17例，未進行EVD，無高顱壓癥狀及病情加重。所有患者術后均未出現腦積水。32例患者中有11例手術在亞急性期完成，21例在慢性期完成，其術后mRS評分對比(見表1)，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1腦室出血患者在不同時期手術后mRS評分比較

術后效果亞急性期術后慢性期術后PmRS0.71±0.491.00±1.730.679

2.2 典型病例資料 32例患者中31例術后病情好轉，術前癥狀消除。隨訪3～96個月(典型病例影像資料見圖1)，2例術后再出血(6.3%)，1例為對側再出血，1例合并脈絡膜后動脈遠端動脈瘤未處理，(瘤囊直徑3 mm)出院1個月后突發雙側IVH鑄型死亡。32例中，腦血管造影發現的7例動脈瘤，脈絡膜前動脈瘤1例，末梢血管動脈瘤6例。7例動脈瘤中，手術夾閉1例、介入栓塞3例、未處理3例。術后3個月復查動脈瘤消失(死亡病例除外)。術中橋血管通暢率100%,術后3個月橋血管通暢率95%。

A：術前頭部CT 見雙重腦室積血； B：經腦室外引流腦室積血消除； C：術前DSA提示煙霧病，可見左側脈絡膜后動脈瘤(箭頭指示)； D：血管搭橋術中顳淺動脈(黑色箭頭)大腦中動脈吻合完成(白色箭頭)； E：術中熒光造影示吻合口通暢； F：術后3D-DSA見左側顳淺動脈向中動脈供血； G：術后DSA復查動脈瘤消失。圖1 煙霧病左側脈絡膜后動脈瘤破腦室出血患者手術前后影像資料

3 討論

MMD是一種慢性進行性狹窄或閉塞性腦血管疾病，其病理生理改變主要是逐漸加重的前循環主干動脈的狹窄閉塞，顱底出現代償增生異常血管網，后循環代償進一步加強，并出現頸外動脈的代償[2]。IVH是出血型MMD的主要發病形式，出血型MMD多合并腦缺血，IVH的治療及MMD的血管重建非常關鍵。

3.1 MMD發生IVH的危險因素 原發性IVH發生率約占腦出血的3.3%，病死率41.7%[3]。腦室壁血管畸形、高血壓微動脈瘤、脈絡叢血管瘤破裂是重要原因,也存在隱匿性血管病變造成的出血。腦室近旁血供來自脈絡膜前、后動脈以及豆紋動脈供應腦室壁的血管呈放射狀向腦室旁1.5cm白質和深部灰質核群供血，來自腦表面供應腦實質的血管呈向心性向深部供血。這些血管在室管膜下形成血管網后，其末梢擴張，易發生出血。MMD患者前循環閉塞，腦的血供主要來自后循環，有觀點認為擴張的脈絡膜前動脈、后交通動脈、煙霧血管是MMD出血性事件的危險因素[4]，室管膜下血管網的壓力增加，可能是IVH的原因之一。腦室周圍末梢動脈瘤是煙霧病IVH的另一重要因素[5]，該部位由于缺血的原因，組織結構脆弱，動脈瘤破裂導致血液進入腦室。Jang等[6]發現出血型MMD中，前循環的閉塞及后循環的擴張更加明顯，大腦中動脈閉塞、篩動脈顱內代償的煙霧血管和頸外動脈的腦膜支的代償都更加明顯，與腦葉出血相比，大腦前動脈閉塞在腦室及腦室旁出血更常見。

3.2 MMD發生IVH的治療 MMD發生IVH可引起急性腦積水并導致意識障礙[7]，但鮮有后期進行腦室腹腔分流手術的報道。MMD發生IVH表現為雙側及單側。單側IVH未導致腦脊液循環障礙，可以不進行腦室外引流；雙側大量腦室積血引起急性梗阻性腦積水，患者出現嚴重意識障礙及高顱壓癥狀，對腦室周圍重要神經結構造成嚴重損害，早期解除腦脊液循環障礙，是患者早期神經功能恢復及取得良好預后的關鍵，常用的方法是腦室外引流。MMD患者腦室積血經腦室外引流一般都可獲得滿意效果，但并非所有雙側腦室積血都需要腦室外引流術。筆者認為，雙側IVH未引起腦脊液循環障礙，患者無嚴重高顱壓癥狀及意識障礙，經過1周的觀察腦室無進行性擴大，意識狀態良好，可不必進行腦室外引流手術。本組病例中12例單側IVH及5例雙側IVH，未經腦室外引流，無腦脊液循環障礙，未產生腦積水，病情穩定。雙側IVH20例中，15例(75%)經腦室外引流手術后意識恢復，病情好轉。

煙霧病IVH腦血管造影檢查中發現與之相關動脈瘤，其處理方法非常重要，但是不同神經外科中心觀點不一致。MMD合并動脈瘤有后交通動脈瘤、脈絡膜前動脈瘤、前交通動脈瘤、基底動脈瘤、大腦后動脈瘤、脈絡膜前動脈末梢動脈瘤、大腦中動脈遠端動脈瘤等[5,8]，可分為真性動脈瘤及假性動脈瘤(血流相關性動脈瘤)。真性動脈瘤必須處理的觀點為多數神經外科學者認同，假性動脈的處理方法仍有爭論，其位置深、載瘤血管纖細、動脈瘤囊直徑微小，限制了動脈瘤處理方案的選擇。Fujimura等[9]認為血管重建治療后，顱內血流動力學發生改變，動脈瘤隨之消失。Kanamori等[10]報道了MMD動脈瘤的介入治療。Takeuchi報道[11]經腦室內鏡輔助濕性環境下夾閉動脈瘤。本組資料中7例患者合并有腦動脈瘤，無經腦室內鏡下處理動脈瘤的病例，1例脈絡膜前動脈瘤手術夾閉，另6例中3例介入治療，3例未處理；未處理動脈瘤中有1例為脈絡膜后動脈末梢動脈瘤，血管重建術后1個月再次發生IVH腦室鑄型死亡，原因考慮動脈瘤再破裂；其余6例動脈瘤術后隨訪動脈瘤消失，恢復良好。筆者認為，再次破裂的后循環動脈瘤瘤囊直徑偏大，即使血流動力學因素改變，搭橋血管改善顱內血供，動脈瘤的消失仍需要一個過程，期間發生了動脈瘤再次破裂，導致嚴重后果，提示即使假性動脈瘤，瘤囊較大時，出血風險提高，盡早完成動脈瘤的處理非常必要。動脈瘤的處理應綜合技術條件設計個體化方案。

3.3 煙霧病IVH血運重建及手術時機 由于血液動力學的異常，出血型MMD一般都合并有腦缺血[12]，MRI檢查可以發現缺血灶的存在；對于MRI檢查陰性的病例，灌注CT能夠發現腦灌注降低。部分MMD患者在中年甚至青少年時期，頭部CT檢查發現有局部腦組織溝回較深、腦萎縮的表現。臨床表現有長期、不易為患者重視的頭昏癥狀。血管重建手術尤其是直接血管重建手術，對MMD腦缺血的治療效果已得到多數神經外科醫師的認可[13]，同時也是預防出血型MMD的再出血的重要手段。JAM通過對成人MMD的研究，認為直接搭橋手術能夠減少出血性MMD再次出血的風險[14]。Choi等[8]對44例出血型MMD血運重建的研究認為，再出血發生與腦室周圍脆弱的煙霧血管可能有關系，往往再出血發生在不同的位置甚至是另外一側半球。Amin-Hanjani等[15]認為血運重建后減少血流動力學壓力可以使假性動脈瘤消失，預防再出血，減輕腦缺血。

IVH后MMD血運重建的最佳手術時機目前尚無公論。首先，早期血運重建手術可以盡快改善腦灌注，改善缺血所致臨床癥狀，預防腦缺血發生；其次，IVH患者嚴重高顱壓癥狀、腦脊液循環障礙解除，血管重建后腦灌注增加，一定程度顱內壓力的增高不導致病情加重；另外，血管重建后腦血流灌注改善，煙霧血管減少，代償血管增多，可降低室周血管網的血流壓力，降低假性動脈瘤內的壓力，預防再出血的發生。Kanamori等報道[10]2例患者在亞急性期搭橋手術治療，動脈瘤消失，未再出血。關于MMD腦室首次出血到再出血發生時間，文獻報道[16-17]從1d到4個月，多數發生在1月個左右，其原因可能與腦脊液沖洗下腦室壁上的血管破裂口或者動脈瘤囊破口上堵塞的血塊溶解脫落有關，考慮MMD患者急性至亞急性期再出血的風險較高，建議這些患者早期進行血運重建手術。IVH后EVD手術患者病情穩定適合血運重建狀態的時間一般都超過3周，不需EVD手術的患者多可在亞急性期安排血運重建手術。本組資料中有11例患者在亞急性期內進行了血管重建手術，術后患者恢復良好，隨訪期間無再出血的發生。與慢性期手術的21例患者對比，術后mRS評分無顯著差異，提示包括單側IVH、未進行EVD的雙側IVH患者可以早期或者在亞急性期進行血運重建手術可行，臨床效果肯定。并且，早期血運重建可以降低其再出血的風險，改善腦灌注，減少腦缺血神經功能的損害。32例患者中，有12例患者接受了雙側血運重建手術，術后再出血率為6.3%。筆者認為，條件許可情況下早期進行血管重建手術不僅有助于腦缺血的治療同時在一定程度上可防止再出血的發生，積極進行雙側血運重建手術值得思考。

綜上所述，煙霧病IVH不需要EVD的患者在亞急性期進行血運重建手術效果安全可靠，EVD后腦脊液循環障礙解除，盡早血運重建手術，血流相關性動脈瘤的處理應根據情況設計個體化方案。本組資料病例有限，仍需進一步臨床積累。