醫院全面預算管理的風險及其控制研究

譚婉君 何毅 馬光萍

關鍵詞：公立醫院? 全面預算管理? 內部控制? 風險

進入二十一世紀以后，我國的醫療事業改革邁進了全新的階段，醫療服務市場越來越健全，行業競爭不斷加劇。怎樣才能在競爭中獲得一席之地成為了醫療機構必須要考慮的重要課題之一。大多數公立醫院已經認識到或正逐步意識到先進的全面預算管理的重要性，但由于種種主、客觀因素，如：缺乏對全面預算管理的認識、管理體系及其內容的缺失或不健全、預算編制不科學、預算考核不力等問題，致使實際的預算管理并沒得到徹底的實施，這樣的問題如果不能盡快解決，醫院的后續發展將難以為繼。

一、 全面預算管理的主要風險

《醫院財務制度》的頒布使我國公立醫院的經濟管理工作發生了巨大的改變，全面預算管理工作也得到了真正的落實。但從具體實施情況上來看，還存在諸多漏洞以及待改進的地方。

（一）對全面預算理解不夠深入

醫院內部很多職工對全面預算的理解浮于表面，而醫院大部分財務人員，雖然明確如何編制預算，也熟練掌握編制的流程，然而在實際工作中仍然把握不住重點和難點，無法有效對預算業務給予指導。

（二）相關科室參與度不強

預算管理工作實際上都交由財務部門進行，編制主體過于單一，職能部門和臨床部門的參與度比較低，通常情況下都不會對預算管理進行過問，他們往往認為這是財務部門的職責所在與自身的工作毫無關聯，一切有關事項都遵從財務部門的建議。此外，院級層面對預算管理工作重視程序不足，這不僅削弱了預算的科學性和合理性，也極大可能致使醫院全面預算管理各項工作的緩慢進行。

（三）預算編制方法過于單一，內容不全面

預算編制屬于一項復雜而繁瑣的工作，大多數醫院編制預算的方法偏于簡單，通常使用前期收支結余的數據作為預算編制的基礎，采取單一的增量或固定模式進行下一年度的預算編制。而未將醫院的發展目標、整個醫療市場的變化、臨床科室的實際情況作為考量因素，也未評估預算項目及其額度是否合理，這將導致編制出來的預算數據不準確，對實際工作的指導意義也不強。另外，有些醫院編制預算時還存在內容不夠全面的現象，并未將所有收支全部納入預算管理中，如院外撥款、橫向科研經費收支等。編制支出預算的時候考慮不夠周全也是問題之一，通常只考慮業務預算，對基建工程、醫療設備購進等卻習慣性忽略，項目決策的準確度因此受到影響。

（四）預算執行隨意性大，審批流程不規范

目前，醫院在預算執行上常常出現諸多問題，如：因時間局限，以及計劃有變導致項目未有支出;編制預算時考慮不全面，出現預算額超支現象;審批流程緩慢，已發生支出但報賬滯后;存在計劃外項目的支出無對應預算或跨年度支出等一系列問題。由此可見，之所以會出現預算執行工作不到位、變動幾率大等問題，其主要原因還是集中在兩個方面：（1）醫院所設立的預算組織機構和架構混亂，預算管理各部門職責不清晰;（2）預算內外支出的審批權限管理過于松懈，審批權限及流程不夠規范。

（五）缺乏有效的預算評價和考核機制。

預算的編制工作、預算的落實以及最后的考核工作，它們之間都有一定的聯系并且必須要一體化進行，無論哪一個步驟出現問題，最終的預算管理都將很難取得預計成果。因此。一旦預算管理中的評價與考核機制出現問題，支出中將可能存在不受預算控制的現象，預算執行情況也得不到及時反饋?？己梭w系和獎懲機制不完善，預算部門和醫院職工對醫院發展不夠重視的問題勢必會出現。而在全面預算管理工作中，考核與激勵是最重要的部分，我們必須要盡可能的提升評價考核的質量，以嚴格的獎懲制度作為保障，才能最終提升全面預算管理工作的效果。

二、應對的風險控制措施

針對上述的風險，醫院在預算啟動、編制、執行與調整、評價與考核等環節時應采取以下控制措施：

（一）預算啟動環節

全面預算管理涉及到醫院管理的方方面面，只有醫院領導班子和管理人員都充分認識到全面預算管理的重要意義，醫院的職工才可能會了解和認可全面預算管理，并且在實際工作中采取措施、保障全面預算管理的落實。各個崗位團結努力精誠合作，為醫院全面預算管理的發展做出努力，才能最終取得更好的成績。在今后的工作中，建議醫院轉變觀念，通過院長書記辦公會、院例會、職工代表大會等多種渠道，以開展專項培訓的形式，加強全院職工對全面預算管理必要性和重要性的宣傳力度，不斷提高他們對預算管理的基本原則和任務、預算的組織機構及其職責、預算內容與編制依據、流程、方法、調整和執行分析、評價和考核等方面的認識。

（二）預算編制環節

一方面，編制預算時要依據國家醫療事業發展方針政策及發展目標，上級主管部門下達的人員、專項項目、基建補助的預算計劃，以及預計可能出現的影響收支的因素，并且綜合運用增量預算、彈性預算、零基預算、標桿預算、固定預算等編制方法。如：藥品、衛生材料、試劑支出可采用彈性預算方法，大型基建、修繕工程可采用標桿預算方法，培訓費、差旅費、會議費等各類行政費用可采用零基預算法。同時，醫院全面預算管理的順利開展離不開HRP系統的有力支持。建議加強醫院信息化建設，充分發揮預算管理系統的作用，整合以前年度財務數據并加以分析，提高預算編制的系統性和準確性。

另一方面，要實行全口徑預算，包括所有收入和支出。編制預算報表，既要編制包含業務預算，俗稱全員看得懂的預算，促進全員參與，轉變預算只是財務部門獨立運行和管理的錯誤觀念，也要編制包含資產負債表、收入支出表、現金流量預算的財務預算，更要編制包含基建工程、大型修繕項目的資本性決策預算。

（三）預算執行環節

首先，醫院要建立一套完整、高效的預算管理組織體系和架構，可設立預算管理的最高權力機構，如預算管理委員會，以及常設機構和監督機構，對院領導、財務部門、職能后勤輔助部門和臨床醫技科室的職責進行嚴格劃分，明確各組織的責、權、利。進一步完善醫院的預算審批權限和流程，保證預算工作朝著精細化規范化發展，給職能部門以足夠的權限，保證其能夠充分發揮橋梁作用，同時建立預算問責制，即預算歸口部門要嚴格把關和監督各臨床醫技科室上報的預算，對于預算編制不合理及執行效率低等問題要承擔相應的責任。

其次，建議醫院亦可以以HRP信息系統作為依托，設置支出權限和預警功能，對于實際支出大于預算額，或無對應預算編碼的項目，系統拒絕生成憑證，從而避免預算執行過程中超支的現象。此外，經濟合同系統與預算管理系統相結合，在合同會簽環境中也能有效監控項目預算的余額和使用進度情況。

（四）預算調整環節

醫院方面必須要始終堅持預算不隨意調整的工作思路，也就是說預算在制定出來以后就不能任意做出改動，從而保證預算的嚴肅性和合法性。預算并不是一個柔性規定，但是醫院的實際運營資金需求也并非完全不變，在這種情況下，為了應對實際經營中的不可預見的計劃外支出，建議醫院設置一定數額的“機動預算”，一般控制在醫院總支出預算的3%以內，涵蓋醫院、部門、項目三個層面的機動預算，并實行嚴格的審批流程加以管控。

（五）預算評價與考核環節

醫院要結合自身實際，制定全面預算評價考核管理辦法，將預算的執行情況與各部門的經濟利益關聯起來。在考核指標上，不能僅僅局限于預算完成率這一指標，應設計多個考核指標，包含財務指標與非財務指標，并賦予相應權重進行綜合評價。同時，考核時應對部門實際與預算的差異進行評估，明確責任，做到獎罰分明、到位。有條件的醫院，建議將預算管理和成本控制納入到績效考核標準中去，讓不同的職能部門的預算情況和部門績效考核進行掛鉤，從而提升醫院員工的責任感，保證預算執行的最終效果。

三、結束語

隨著市場競爭的日趨激烈，公立醫院將面臨越發嚴峻的發展態勢。在這種情況下，醫院應該盡快提升全面預算管理的效果，充分認識到全面預算編制、執行、評價與考核等環節的主要風險，并采取相應的控制措施，使內部資源、資金都能夠得到合理開發與利用，確保醫院順利實現年度經營目標和發展戰略。

參考文獻

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