MDT模式下PBL教學法在泌尿及生殖系惡性腫瘤臨床教學中的應用

匡幼林，何衛陽，梁思敏，康 簡，茍 欣

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016)

近年來，泌尿及生殖系惡性腫瘤發病率不斷升高，尤其是前列腺癌及腎癌發病率更是上升明顯，已成為是泌尿外科的常見疾病[1]。泌尿及生殖系惡性腫瘤教學無論是大課理論講授還是臨床實習均是重點與難點之一。對于臨床專業學位研究生而言，對該系統疾病的認識與掌握是泌尿外科輪轉實習的重要內容。雖然在臨床實習之前，他們就已基本掌握了有關本系統疾病的一些基本理論知識，但由于相關內容多在基礎醫學、外科學及影像學等學科中穿插講授，而且缺乏臨床實踐，對該系統疾病的系統認識及臨床思維能力仍需重點培養。如何提高他們在臨床輪轉實習中對該系統疾病的理解與掌握需要在泌尿外科教學工作中不斷探索。傳統的講授教學法(lecture based learning,LBL)主要以教師為主導，對理論知識的系統性強調較多，而忽視了教學中的互動環節，對學生臨床綜合能力的培養較欠缺[2]。以問題為基礎的學習(PBL)教學模式較LBL不同，不僅教授學生怎樣對患者進行規范而正確的檢查和處理措施，還教會他們如何處理好本科室和本專業的常見問題，逐漸受到教學工作者和學生的青睞。但隨著腫瘤診治方法的不斷發展與完善，大量循證醫學方法以及新的治療手段也不斷涌入，個體化的綜合治療模式在腫瘤治療領域已逐漸替代傳統模式，因此單純的PBL教學模式已很難滿足醫學生對腫瘤疾病的全面認知。多學科綜合治療(MDT)模式是根據患者的自身狀況及腫瘤的特點，科學合理地利用各種影像技術以及治療措施，以達到得最好的治療效果[3-4]。近年來，MDT診療模式在腫瘤疾病中被倡導，這與現代醫學教育中的PBL教學法在理念上具有一致性。為此，本科室嘗試將腫瘤MDT診療模式與PBL教學法相結合，用于泌尿及生殖系惡性腫瘤的臨床教學，探討MDT模式下的PBL教學法對臨床專業學位研究生在泌尿外科輪轉實習中對該系統疾病的教學效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取在泌尿外科臨床實習的重慶醫科大學2015級、2016級臨床專業學位研究生60名，將其分為2組，試驗組(MDT-PBL組)采用MDT模式下PBL教學法，共30人，其中男18人，女12人，年齡22～24歲；對照組(LBL組)采用LBL教學法，共30人，其中男16人，女14人，年齡22～25歲。兩組學生性別和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學方法

1.2.1MDT模式下PBL教學法 教材主要參考人民衛生出版社出版的第8版《外科學》，同時輔以其他學科教材和網絡慕課。泌尿及生殖系腫瘤疾病選取腎癌、膀胱癌、前列腺癌、睪丸癌及陰莖癌。在遵循教學大綱要求和教材內容的前提下，采用“典型病例展示、問題引導、資料查閱、討論學習、總結啟發”的MDT模式下PBL教學法。以前列腺癌為例，具體實施方法如下：(1)教師準備典型病例，以PPT形式提供患者病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查等檢查結果。(2)結合患者病例，提出前列腺癌流行病學、病因、病理評分、臨床分期、危險度分層、診斷及鑒別診斷、治療方式的選擇、疾病的轉歸(進展、復發)及隨訪。(3)學生查閱教材、文獻及前列腺癌診療規范等獲取相關信息。(4)帶領學生病房現場詢問病史、查體，示教室查閱病例、閱片，按腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、臨床檢驗科分組，按照先前提出的問題和已查閱的相關資料對該病例進行分組討論。討論中將多個學科的知識融合交叉，分析比較，最終為該前列腺癌患者制定出個體化的綜合診治方案，從而達到訓練學生自身的綜合思維能力，并培養他們解決臨床實踐中遇到的具體臨床問題的目的。(5)帶教老師對最后制訂的診療方案進行全面總結，必要補充，并指出不足之處，同時提出正確的意見幫助學生認識問題并就問題對相關知識點進行詳細講解，以此達到強化基礎知識和臨床實踐的聯合教學。

1.2.2LBL教學法 學生緊隨帶教老師查看患者，翻閱病歷，然后結合病例按教程講授該疾病的診治經過，之后學生討論和提問，然后帶教老師一一給予解答并總結。

1.3教學效果評價

1.3.1理論知識及臨床思維考察 采用答卷的形式進行考核，考核內容包括理論和病例分析兩部分，二者分值各為50分，分別計算成績后進行統計學分析。

1.3.2教學滿意度調查 采用調查問卷的形式進行評價，評價各組教學模式的滿意度，包括滿意、一般和不滿意三檔。問卷內容有：對學習興趣、疾病的理解、疾病的診治分析、自主學習能力、臨床思維能力是否提高。

2 結 果

2.1教學成績的比較 試驗組學生的理論知識考試成績和病例分析成績均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 MDT模式下PBL教學組合LBL教學組教學成績比較分)

*：P<0.05，與對照組比較

2.2教學滿意度評價 在提高學習興趣、疾病的理解、疾病的診治分析、自主學習能力、臨床思維能力等方面，試驗組的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生對各項滿意度結果比較[n(%)]

續表2 兩組學生對各項滿意度結果比較[n(%)]

3 討 論

臨床專業學位主要是將臨床醫學生培養成具有扎實理論基礎和專業知識、很好地處理好臨床實踐中的問題并承擔好各項臨床醫療工作，成長為擁有良好職業素養和職業技能的高層次實用型醫療人才[5]。臨床實習是獲取臨床專業學位順利成長為這一專門人才的重要一環。如何加強臨床專業學位研究生在臨床實習中的教育，提高臨床專業學位研究生在臨床實習中的學習能力，培養臨床專業學位研究生在臨床實習中解決臨床問題的本領，已逐漸受到醫學教育工作者的關注與重視，成為臨床專業學位研究生培養的關鍵。泌尿及生殖系統是外科學專業的重要組成部分，而該系統腫瘤性疾病一直是泌尿外科教學中的重點和難點，尤其是惡性腫瘤，由于其一開始就是一種全身性、系統性疾病，疾病發展過程特殊，無論是疾病的理論知識還是臨床診治分析都顯得較為復雜，導致學生在掌握這類疾病時比較力不從心。因此在泌尿外科輪轉實習中如何提高臨床專業學位研究生對常見的泌尿及生殖系惡性腫瘤有更好的理解、分析和實踐顯得尤為必要。針對這一課題，筆者嘗試了在臨床教學中運用MDT模式下PBL教學方式，教學效果良好。

PBL是目前國際上較為流行的教學方法，旨在培養學生學習主動性和積極性，以及解決問題的能力。它以學生為中心、以教師為向導、以案例為先導、以問題為基礎、通過小組共同討論形式完成教學任務、達到教學目標的教學方式[6-7]。與傳統多采用“灌輸式”或“填鴨式”的LBL教學模式不同，PBL教學模式能夠增強學生的學習熱情，將被動式的接受行為變為主動式的積極探索，調動起學生學習的積極性，培養學生的自主探索、分析和合作解決臨床問題的能力，進而牢牢掌握醫學相關科學知識。對于腫瘤疾病而言，往往涉及多個系統及器官，因此臨床上為了給腫瘤患者制訂最佳的個體化診治方案，通常需要由多個相關科室相互協作，對疾病的診斷、治療和預后進行決策，必要時通過集體討論的形式來制訂最佳治療方案，這種強調各學科協作的綜合治療理念，即MDT模式，目前越來越得到廣泛應用。結合腫瘤疾病自身的特殊性，采用MDT模式下的PBL教學可以在有限的教學時間里，通過一系列的臨床問題，將內科、外科、放療、影像、病理等多學科的基本原則、基礎理論與臨床技能有針對性的串聯起來，以此培養和提高學生在腫瘤性疾病中的臨床診斷和治療等各方面的綜合分析問題和解決問題的思維能力[8-9]。在骨腫瘤及乳腺癌的教學中，MDT聯合PBL的教學模式均取得良好的教學效果[10-12]，但在泌尿及生殖系統惡性腫瘤的臨床教學上，特別是對臨床專業學位研究生來說，該方法是否同樣有效，筆者首次進行了探索。

在MDT模式下PBL臨床教學過程中，始終以泌尿及生殖系惡性腫瘤診療的有關問題為中心，引導臨床專業學位研究生進行正確而有序的思考。通過聯系，鼓勵學生探索求新，培養學生創造性思維能力；通過運用，充實學生的臨床實踐活動，培養學生的實踐思維能力；通過歸納，克服學生的學科障礙問題，培養學生的整體思維能力；從而形成泌尿及生殖系惡性腫瘤完整的臨床思維過程[13-14]。結果顯示，研究生對該系統惡性腫瘤的臨床思維能力提高感到滿意(P<0.05)。同時，將基礎理論知識融入具體的臨床病例之中，將先前學過的多個學科的臨床知識聯系到一起，讓學生有針對性地去收集和整理資料，不但充分利用了學習時間，而且還提高了他們的自主學習能力(P<0.05)。背景知識的回顧和病例討論與臨床實踐緊密結合，主要采用問答討論的形式實施，同時結合帶教老師的專業指導和點評、歸納總結，不僅加深了學生對專業理論知識的理解，表現為出科理論考試成績較傳統LBL教學組高(P<0.05)，滿意度也高(P<0.05)，又促使學生從不同方向、角度、途徑思考并解決現實的臨床問題，提高疾病的診治分析能力，表現為出科病例分析考核成績較傳統LBL教學組高(P<0.05)，滿意度也高(P<0.05)，這表明MDT模式下PBL教學能使學生更加全面地掌握專業知識，顯著地增強病例綜合分析能力。同時，隨著時代的進步以及學生可獲得知識的途徑日益增多，傳統教學法在激起學生學習興趣方面出現瓶頸，學生的參與度較小，從而導致了學生對學習產生枯燥乏味感，而MDT模式下PBL教學方式靈活且式樣多變，能將枯燥的理論知識融入到真實的臨床病例診治活動中，無形中培養了學生的學習興趣(P<0.05)。MDT模式下PBL教學方式在臨床實習中培養了學生對泌尿及生殖系惡性腫瘤診治全方位認識的能力，并且有效地提高了他們的理論水平、臨床思維能力和實踐能力，使他們更能適應今后臨床工作的實際需要。

綜上所述，本研究探索了對臨床專業學位研究生在泌尿及生殖系惡性腫瘤的臨床實習中突破傳統LBL教學模式的局限性，采用腫瘤內科、放療科、影像科、病理科及臨床檢驗科MDT協作模式下的PBL教學方式，取得了良好的教學效果。該新型教學模式不僅提高了學生的理論知識水平，還開闊了他們的臨床思維，增強其自主學習的能力，培養其運用知識分析并解決臨床問題的能力。