尿激酶對長期中心靜脈導管功能不良的療效及安全性觀察

冉恩容,韓雨梅,茍 燕,胡 慶

(四川省遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 629000)

良好的血管通路是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵，動靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路，但隨著透析患者生存時間延長、高齡、并發(fā)癥(包括糖尿病和血管疾病)增多等多種因素，導致動靜脈內(nèi)瘺建立困難。長期置入中心靜脈導管已成為臨床上建立血管通路的重要方法。長期中心靜脈導管功能不良時，無法建立透析通路，透析過程中血流量不足影響透析充分性，導管相關(guān)性細菌感染、肺栓塞風險增加，更換導管會帶來額外的風險和治療費用的明顯增加。積極有效地預防及處理導管功能不良對延長導管留存時間、提高透析患者生活質(zhì)量和生存率均非常重要。血栓是導致長期中心靜脈導管功能不良的最常見原因。針對導管血栓，目前我國大多數(shù)透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，雖有一定的效果，但部分導管血栓尿激酶局部封管法溶栓效果仍不理想。本院血液凈化中心2015年1月至2017年12月對中心靜脈導管功能不良的患者采用尿激酶微泵注入溶栓取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月本院維持性血液透析患者中帶滌綸套頸靜脈中心導管為血管通路且出現(xiàn)導管功能不良的患者。放置長期中心靜脈導管的原因為沒有適合動靜脈瘺或移植物制備的血管床(44例)和重度心力衰竭(1例)。入選標準：(1)血液透析過程中血流量持續(xù)小于180 mL/min，并且頻繁出現(xiàn)血流中斷。(2)導管回抽不通暢。(3)導管放置超過 2周。(4)每周透析3次。排除標準：(1)胸片等檢查提示導管扭曲或錯位導致導管功能不良。(2)有明顯出血傾向的患者。(3)近期手術(shù)、急性腦血管病、嚴重創(chuàng)傷以及嚴重不受控制的高血壓。

1.2治療方法 將45例患者分為對照組(尿激酶封管法)和試驗組(尿激酶微泵注入法)。對照組：將20萬U尿激酶溶于4 mL(5萬U/mL)生理鹽水稀釋，分別按導管刻度對雙腔透析導管動靜脈兩端封管，并保留0.5 h。試驗組：將20萬U尿激酶溶于20 mL(1萬U/mL)生理鹽水中，各取10 mL分別從雙腔透析導管動靜脈兩端同時微泵緩慢注入4 h。兩種治療方法均為血液透析前，治療開始前用注射器抽吸完管腔內(nèi)的封管液或血凝塊，若無法抽出則用含生理鹽水的注射器負壓反復抽吸數(shù)次。兩組若導管功能未恢復，則第2天使用尿激酶微泵注入1次。導管通暢后使用肝素封管，未恢復通暢的導管原位更換較長導管或拔除后從其他部位重新置管。

1.3評價方法 透析導管通暢評價標準：(1)血流量持續(xù)大于180 mL/min，透析血流通暢無中斷現(xiàn)象；(2)導管回抽血流通暢。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 符合觀察標準的血液透析患者有45例，男15例，女30例，年齡20～82歲，導管置入時間(246±58)d。終末期腎臟疾病的病因為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病5例，其他原因11例。

2.2試驗組與對照組療效對比 對照組采用尿激酶封管法，23例患者中有14例導管恢復通暢，通暢率為60.9%，其余9例患者使用尿激酶微泵注入后有5例導管恢復通暢。試驗組采用尿激酶微泵注入法，22例患者中有19例導管通暢，通暢率為86.4%，其余3例患者再次使用尿激酶微泵注入仍未恢復通暢。導管功能未恢復的患者試驗組有3例，對照組有4例。長期中心靜脈導管功能不良的患者尿激酶微泵注入與尿激酶封管比較，可減少導管移除或更換率(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)出血,見表1。

表1 尿激酶封管法和微泵注入法療效對比

3 討 論

中心靜脈導管由于血栓形成及高感染率并發(fā)癥并不被推薦為首選血管通路，美國腎臟病預后質(zhì)量(K/DOQI)建議少于10%的血液透析患者依賴中心靜脈導管透析[1]。但因為自身血管條件差，或瘺管、移植部位耗盡，需要置入導管，長期血透患者攜帶隧道導管率仍然很高，美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)2010年度報告美國的流行率是18%[2]。我國各血液透析中心報道的數(shù)據(jù)不等。長期中心靜脈導管作為血管通路的最后選擇，加強中心靜脈管理，保持導管通暢性十分必要。2006年K/DOQI指南認為透析時血流量低于300 mL/min或動脈負壓大于250 mm Hg為導管功能不良[1]。我國尚無統(tǒng)一標準，但在許多這些研究中以200 mL/min以上的血流量作為閾值[3]，本中心根據(jù)患者透析情況，以血流量大于180 mL/min為標準。引起導管功能不良的原因包括導管扭曲或錯位，導管血栓和纖維鞘。導管扭曲或錯位通過影像學方法容易排除，無創(chuàng)方法診斷導管內(nèi)纖維鞘較困難。導管腔內(nèi)及周圍附壁血栓是導致血透患者部分或完全導管堵塞是最常遇到的問題[4]。本研究納入患者已排除機械性因素導致導管功能不良，主要針對導管血栓導致的導管功能不良。導管血栓可以采用注射生理鹽水、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。注射生理鹽水有導致血栓脫離的風險，故不主張使用。尿激酶是一種54×103道爾頓的單鏈分子，半衰期7～8 min，藥物在肝臟被清除，可直接促使無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，溶栓特異性強，全身纖溶作用小，出血率低，是臨床常用的溶栓劑。K′DOQI推薦尿激酶用于導管功能不良，其有效率約為70%～90%。rt-PA阿替普酶在清除導管閉塞方面優(yōu)于尿激酶[5-7]，阿替普酶的成功率可達80%～95%，但rt-PA費用高，維持性透析患者負擔較困難。目前我國大多數(shù)透析中心采用尿激酶局部封管法溶栓，文獻報道的常用尿激酶劑量為5 000～ 10 000 U/mL[3]。DONATI等[8]報道高劑量(20萬U)尿激酶封管成功率高于低劑量尿激酶封管，出血風險未明顯增加。本研究中使用高劑量尿激酶(20萬U)封管，未發(fā)生明顯出血等事件，但導管通暢率不理想。使用同等劑量尿激酶微泵緩慢注入，導管通暢率較尿激酶直接封管高，且尿激酶封管不成功的病例使用尿激酶微泵緩慢注入，部分患者仍可恢復導管通暢，減少了導管移除或更換。尿激酶封管較尿激酶微泵注入通暢率低，其可能原因為尿激酶局部封管主要針對導管腔內(nèi)的血栓，對導管尖端及周圍附壁血栓無效。尿激酶微泵緩慢注入則效果更理想，單位時間內(nèi)進入尿激酶劑量小，且尿激酶半衰期短，清除快，不會蓄積引起出血風險。再通暢率方面，尿激酶封管與微泵注入雖未顯示明顯統(tǒng)計學意義，考慮和樣本量相對較小有關(guān)。兩種方法對比，尿激酶封管操作方便，治療時間相對較短，尿激酶微泵注入治療相對復雜，治療時間長。但使用尿激酶微泵注入提高了中心靜脈導管通暢機會[9]，未增加相應風險，避免了部分患者更換導管或介入等外科干預，是一種經(jīng)濟有效的治療手段。

尿激酶微泵注入可提高血透患者長期中心靜脈導管功能不良通暢率，減少導管移除或更換。本研究中不完全排除導管纖維鞘形成導致導管功能不良，故納入數(shù)據(jù)中可能存在實驗偏差，影響結(jié)果分析。納入患者人數(shù)相對較少，隨訪期短，需多中心臨床試驗進一步證實其療效和安全性。