住院老年共病患者抑郁癥狀與老年綜合征關系的分析

管麗娟，劉 茜，王凌霄，陳善萍

(1.成都市第五人民醫院老年病科 611130;2.中國成都-法國蒙彼利埃老年疾病研究所 611130)

抑郁是老年人常見的老年綜合征，也是老年人常見的功能性精神障礙，通常與老年人的慢性疾病或其他老年綜合征共存，可使老年人的社會功能受損、生活質量下降[1]。目前，老年人的抑郁癥狀已越來越受關注，越來越多的研究開始探討抑郁與老年綜合征的關系。但現有的研究多只針對某一特定的老年問題或老年綜合征進行分析，而納入多種老年綜合征的研究相對較少。因此，本研究擬對成都市第五人民醫院老年科住院的老年共病患者進行橫斷面調查，了解住院期間共病老年患者抑郁癥狀的患病率，并行老年綜合評估篩查其存在的老年綜合征，分析老年綜合征對抑郁癥狀的影響，為抑郁的防治工作提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2015年10月至2017年9月成都市第五人民醫院老年科住院的460例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于60歲；(2)合并2種或2種以上的慢性疾病或老年綜合征；(3)精神和思維正常，可進行正常語言交流，能夠清楚理解并回答問題；(4)患者愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有精神性疾病、重度認知功能障礙及意識障礙，難以進行正常交流和表達的患者；(2)正在參加其他臨床研究者；(3)不能配合研究者，或不愿簽訂知情同意書者。本研究通過成都市第五人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法 于入院后48 h內對符合納入標準的研究對象進行問卷調查，調查人員為成都市第五人民醫院老年科經統一培訓考核通過的醫生及護士。主要內容包括,(1)一般人口學特征：收集所有對象的一般資料，如年齡、性別等。(2)醫療情況：①患病狀況，仔細詢問患者病史，記錄患者存在的慢性疾病；②用藥評定，回顧患者用藥清單，評估是否存在多重用藥(用藥總數大于或等于5種視為多重用藥)。(3)營養狀態：采用微型營養量表(MNA-SF)進行評定，≤7分為營養不良，8～11分為有營養不良風險，≥12分為營養正常。(4)功能狀況：①日常生活活動能力(ADL)采用Barthel指數評定量表(BI)進行評定，≤40分為重度受損，41～60分為中度受損，61～95為輕度受損，100分為生活自理；②軀體功能采用Tinetti平衡及步態評估，19～<24分提示有跌倒風險，<19分預示高度跌倒風險；③衰弱狀態采用FRAIL量表進行篩查，總分為5分，≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為正常。(5)精神狀態：①認知功能采用簡易精神狀態量表(MMSE)進行評定，根據文化水平及評分判定有無認知功能障礙；②抑郁癥狀采用經我國學者唐丹[2]進行信效度驗證后的簡版老年抑郁量表(GDS-15)進行抑郁評分，0～4分為正常，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，12～15分為重度抑郁。(6)大小便控制情況：主要包括便秘及尿失禁評估，便秘采用羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準進行評定，尿失禁采用ICI-Q-SF進行評定。(7)疼痛：采用視覺模擬法進行評定，10分代表劇痛，0分為無痛。(8)家庭關懷：采用家庭關懷指數問卷(APGAR)進行評定，7～10 分為無家庭功能障礙，4～6分為中度家庭功能障礙，0～3分為重度家庭功能障礙[3]。

2 結 果

2.1人口學特征 共納入460例老年共病患者，完成調查問卷者443例，男297例，女146例。年齡60～97歲，其中高齡(≥80歲)患者有149例。40.18%(178/443)的患者存在不同程度的抑郁癥狀，其中，60.11%(107/178)為輕度，24.16%(43/178)為中度，15.73%(28/178)為重度。抑郁組[(76.27±8.715)歲]與非抑郁組[(75.73±7.571)歲]間年齡差異無統計學意義(t=-0.694，P=0.488)；而兩組間性別差異有統計學意義(χ2=12.775，P<0.01)。

表1 Logistic回歸分析各變量的賦值

2.2患者慢性疾病情況 患者慢性疾病數量波動于0～15種，下四分位數(P25)為2種，中位數(P50)為3種，上四分位數(P75)為4種，在抑郁組及非抑郁組中差異有統計學意義(Z=-5.378，P<0.01)；Charlson合并癥指數為P254分，P505分，P756分，在兩組中差異無統計學意義(Z=-0.515，P=0.606)。

2.3患者老年綜合征情況 患者老年綜合征分布情況見圖1，超過50%的老年患者存在ADL依賴、跌倒高風險、多重用藥及衰弱綜合征。各老年綜合征在抑郁組與非抑郁組的分布比較見表2。

2.4抑郁癥狀與老年綜合征的關系 將年齡、性別、慢性疾病數量及各老年綜合征作為自變量，抑郁癥狀作為因變量進行單因素分析，篩選出P≤0.1的變量(性別、慢性疾病數量、疼痛、家庭關懷、認知功能、ADL依賴、跌倒風險、衰弱、便秘)納入多因素二元Logistic回歸方程。結果顯示：多種慢性疾病、認知功能、衰弱、家庭支持功能差是抑郁癥狀的獨立危險因素(表3)。對回歸方程進行Hosmerand Lemeshow Test擬合優度效能檢驗，χ2=3.125，P=0.926。對抑郁患者預后的預測概率繪制ROC曲線，見圖2。ROC曲線下面積為0.715(95%CI：0.666～0.765)。

表2 兩組患者老年綜合征比較(n)

表3 老年患者抑郁相關因素的 Logistic 回歸分析

圖1 患者的老年綜合征分布情況

圖2 預測抑郁的ROC曲線

3 討 論

本調查采用GDS-15量表進行研究(GDS-15≥5分提示存在抑郁癥狀)，結果顯示，40.18%的住院老年患者存在抑郁癥狀，其中60.11%為輕度抑郁，39.89%為中重度抑郁，提示老年抑郁癥狀多數為輕度；若在此期間予以識別及干預，其預后應較好。華西醫院淳雪麗等[4]以GDS-15≥8分為抑郁標準對住院老年患者進行調查，其患病率為40.0%，而傅朝暉等[5]以GDS-30≥11分為抑郁標準發現其患病率為32.8%；另外，其他各地調查者報道的患病率亦有所不同[6-7]，這可能與各地研究使用的工具、各地區各醫院的疾病構成及文化背景不同有關。由此可見，我國應當制定適合自己人口學特征的抑郁篩查工具的統一標準，以便于進行大樣本研究或各地區老年人抑郁情況的比較。

本研究發現，共病、衰弱、認知功能障礙、家庭功能障礙均是老年抑郁的獨立危險因素。

已有調查研究顯示，多種慢性疾病(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等)均可導致抑郁情緒的產生；SMITH等[8]發現抑郁患者的共病情況較非抑郁者更突出；FINDLEY等[9]亦發現多病共存者比單純高血壓者更易患抑郁。而且，抑郁的嚴重程度與慢性疾病的種類有關[10]。多種慢性疾病可因為多種癥狀負擔、多重用藥等問題增加心理負擔，導致抑郁的發生；其具體機制可能與心理負擔、壓力所致的激素分泌變化及炎癥作用有關。因此，臨床工作中針對抑郁的控制不僅需要精神心理的重視，也應加強慢性疾病的管理。

老年人的功能受損主要表現為軀體功能障礙及認知功能障礙。衰弱是軀體功能障礙的主要表現之一。張紹敏等[11]的研究顯示，衰弱與抑郁癥狀呈正相關，尤其是衰弱癥狀之一的疲勞感是老年患者抑郁發生的獨立危險因素；這與國內外的研究結果一致[12-13]。可能是由于老年人對疲勞感感受強烈，生活質量下降，因此產生較強的不愉悅感及挫敗感，從而導致抑郁的發生。這提示在對抑郁老年患者制訂診治措施時應當考慮患者的軀體功能障礙帶來的不良影響，從而進行早期干預。此外，在認知功能障礙方面，多項研究證實老年期抑郁與認知功能障礙有密切關系，且二者可互為因果[13-16]。由此，筆者推測維護老年患者的軀體功能及延緩認知功能的減退可能會為抑郁癥狀的緩解提供新的治療依據。

家庭功能障礙在老年人中亦較常見。本研究發現家庭功能障礙是抑郁癥狀的危險因素，與多項國內外的研究結果一致[4,17-20]。老年人由于退休、活動能力減弱等原因而使社會交往明顯減少，而其自我價值的體現主要來自于家庭的關懷，因此，家庭功能障礙會導致老人自我價值感下降，引起抑郁的發生。提示醫務人員在制訂針對抑郁的診治策略時應當重視老人家庭成員的宣教。

本研究采用老年綜合評估方法篩查住院老年患者的老年綜合征，分析其對抑郁癥狀的影響。結果發現，抑郁癥狀患病率較高，多病共存、衰弱、認知功能障礙及家庭功能障礙均是抑郁癥狀的危險因素。因此，在臨床工作，醫務人員應注意抑郁癥狀的識別，并通過對老年綜合征進行干預以預防或控制抑郁癥狀。