1 843例泌尿系結石患者結石成分分析

梁健鵬，張天禹，楊 芳，尉 毅，戴金龍，陳 樹

(桂林醫學院附屬醫院泌尿外科，廣西桂林 541000)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發病，可發生于任何年齡段人群，長期的泌尿系結石導致泌尿道梗阻，造成急、慢性腎功能不全，甚至腎臟切除等不良后果[1]。因此，預防是治療泌尿系結石的關鍵。桂北地區是泌尿系結石的高發區，本研究通過回顧性分析桂北地區泌尿系結石的成分,并根據結石成分給予個體化的飲食指導以降低結石復發率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2017年12月在本院泌尿外科住院的泌尿系結石患者，收集經手術治療獲取的結石標本1 843份，所有結石標本均進行結石成分分析。出院患者均告知飲食預防指導。選取2015年1月1日至2016年12月31日出院且資料完整的520例患者為隨訪對象，1年后隨訪，根據隨訪情況，把遵醫囑執行個體化飲食預防指導的患者歸為觀察組，共242例；未執行飲食預防指導并按照自身飲食習慣的患者歸為對照組，共278例，記錄結石復發情況。

1.2方法

1.2.1結石成分分析 采用紅外光譜分析儀(藍莫德LI-IR-20型)對全部結石標本進行檢測，步驟嚴格按照說明書執行。

1.2.2飲食預防性指導 對采用紅外光譜法得出的不同類型的結石成分，分別制訂個體化的飲食預指導計劃。所有結石患者每天飲水量不少于3 L，睡前不喝牛奶，且每月檢測尿液pH值。不同結石成分患者采取不同的飲食指導方法。(1)草酸鈣結石：減少食用草酸含量多的食物，并保持尿液的pH值為5.5～6.0；(2)尿酸結石：限制高嘌呤食物，每天不超過100 g，適當進食堿性食品，如出現痛風癥狀，可服用堿劑使尿液pH值保持在6.5～6.8，同時服用降尿酸藥物；(3)感染性結石：應用敏感抗菌藥物，同時限制食用富含鈣、磷的食物，維持尿液pH值小于6.0；(4)胱氨酸結石：飲食以清淡、素食為主，并保持尿液的pH值為5.5～6.6；(5)磷酸鈣結石：減少攝入高磷酸、高蛋白的食物，維持尿液pH值小于6.0。

1.2.3結石復發情況的隨訪 對在2015年1月1日至2016年12月31日期間出院的結石患者進行隨訪，隨訪時間為術后1年，隨訪患者通過B型超聲、腹部臥位平片或者泌尿系CT等檢查，評估結石復發情況。診斷泌尿系結石復發標準：(1)手術處理干凈的結石，經復查確診有新的結石形成；(2)手術后存在結石殘留(結石小于0.6 cm)，在隨訪期間經復查發現同部位結石增大、其他部位出現新發結石[2]。

1.3統計學處理 所有數據采用Excel2007錄入，由兩名調查人員交叉錄入和校對數據資料，用SPSS22.0統計軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1泌尿系結石患者年齡與性別的分布 1 843例泌尿系結石患者中，男1 231例，女612例，二者的比例為2.01∶1.00；結石患者年齡分布廣泛，中年組(41～65歲)結石患者最多，占67.66%；少年組(<18歲)患者較少，占0.76%；青年組(18～<41歲)、中年組、老年組(>65歲)泌尿系結石患者之比為1.04∶4.38∶1.00；中年組、老年組男性和女性結石患者百分比比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 泌尿系結石患者年齡與性別的分布

*：P<0.05，與女性患者比較

2.2結石位置與年齡、性別的關系 在1 843例結石患者中，腎結石最多，占45.14%(832/1 843)，其次為輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石，分別占36.35%(670/1 843)、17.14%(316/1 843)、1.36%(25/1 843)。腎結石及輸尿管結石患者中，均以中年組最多；膀胱結石患者中，以老年男性患者為主，占47.15%(149/316)，其次為中年男性患者，占42.72%(135/316)。男性上、下尿路結石分別為905例(73.52%)、326例(26.48%)，女性上、下尿路結石分別為597例(97.55%)、15例(2.45%),男性患者和女性患者上、下尿路結石的構成比較，差異有統計學意義(χ2=156.56，P<0.05)，見表2。

表2 泌尿系結石患者結石位置與年齡、性別的關系(n)

表3 泌尿系結石成分與年齡、性別分布情況(n)

碳酸磷：碳酸磷灰石；一水：一水草酸鈣、六水：六水磷酸銨鎂；二水：二水草酸鈣

2.3結石成分的構成 1 843例結石患者中，混合結石1 180例，單純結石663例，其中混合結石以一水草酸鈣+碳酸磷灰石+二水草酸鈣為主，占28.90%(341/1 180)，其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石，占19.32%(228/1 180)；單純結石成分則以無水尿酸、一水草酸鈣為主，分別占47.81%(317/663)、44.95%(298/663)。1 401例患者結石中含草酸鈣成分，占76.02%，見表3。

2.4結石復發情況 520例患者按是否執行飲食預防指導分為觀察組與對照組，在術后1年的隨訪中，242例觀察組結石患者復發16例(6.61%)，278例對照組患者復發65例(23.38%)，差異有統計學意義(χ2=27.667，P<0.05)。

3 討 論

歐美國家泌尿系結石的發病率為8.8%[3]，中國成年人群發病率為6.5%[4]。近年來，泌尿系結石發生呈逐年上升趨勢，且復發率較高，據統計泌尿系結石1年、2～7年、10年的復發率分別為14.0%、22.6%～51.0%、70.0%[5]。本研究分析顯示，泌尿系結石的發病率隨著年齡的增長而增加，于中年時期達到頂峰(67.66%)。這與國內川西地區[6]、貴州省[7]的調查結果類似。這可能與該年齡段人群工作強度大、飲水少、體內代謝旺盛等因素相關。尿液中結晶物的積聚、黏附到最終形成結石需要一定的時間[8]。有研究分析顯示，內源性α胰島素三分子縮合抑制物可以對尿液中結石形成產生抑制作用，在青少年時期其體內水平較高，是其他年齡段的2～7倍，年齡與其體內水平成反比，所以尿路結石發生率在青少年時期較低，且隨著年齡增長而增高[9]。

在本研究中，男、女患者構成存在較大差異，比例為2.01∶1.00，與國內北京(2.34∶1.00)[10]、閩西南地區(2.21∶1.00)[11]等省市，以及西班牙(2.22∶1.00)[12]等國家情況相似。分析其原因可能為：(1)男性體內雄激素水平較女性高，而雄激素能促進泌尿系草酸鈣結石的形成，雌激素可增加枸櫞酸排出[13]；(2)男性通常工作強度大于女性，出汗多，尿液濃縮沉淀快，易形成結石；(3)飲食上男性食用較多高脂肪、高蛋白食物，飲酒比例較女性高，體內草酸鹽的吸收增多及尿中的代謝產物增多。在本研究中，中、老年男性與女性膀胱結石發病人數有較大差異。分析其原因為：(1)中、老年男性大多存在前列腺增生，膀胱出口梗阻，膀胱內尿液長時間滯留，尿液結晶物聚集導致結石形成；(2)男性上尿路結石患者數較女性多，上尿路結石移動到膀胱內的概率較女性高。與本報道不同的是，有報道發現老年女性因膀胱平滑肌松弛，尿液排空情況下降，殘余尿量增加，尿液長時間積聚，容易導致膀胱結石的形成[7]。

本研究采用紅外光譜分析法定性檢測患者結石成分[14]，分析結石所含的成分特點。在1 843例患者中，含草酸鈣結石所占比例最高。研究顯示，草酸是結石形成重要的成分之一，在尿液形成草酸鈣晶體的過程中其作用大于鈣，且低枸櫞酸尿與草酸鈣結石的形成密切相關[15]。其原因可能為尿中枸櫞酸可以抑制草酸鈣結石形成，過度攝入含草酸的食物會相應降低枸櫞酸鹽的排出，導致草酸鈣結石的形成。桂北地區的本地居民喜食酸性食物，且水質的硬度較其他地方高，這可能是導致桂北地區草酸鈣結石發病率高的因素之一。在本研究中，無水尿酸結石也占一定比例(17.2%)，且男性患者多于女性患者，以中年患者為主，可能與大部分男性患者飲酒、高蛋白飲食、喜食動物內臟等生活習慣有關，造成血液中尿酸含量過高且排泄量也增加，且肥胖、糖尿病在老年男性中發病率較女性高，容易發生代謝綜合征，尿液中氨排泄減少導致尿pH值降低，導致尿酸結石形成；另外一個原因可能是由于尿酸結石為陰性結石，腹部臥位平片上不顯影，治療上較少采取體外碎石治療而采取口服排石藥或住院手術治療。

目前認為，泌尿系結石復發總體分為先天與后天因素兩方面，其中先天性因素包括基因易感性及先天性尿路發育異常等；后天因素包括環境因素、代謝因素、飲食習慣因素、尿路感染等。據相關報道統計，泌尿系結石10年復發率為50%，其中兩次發病時間間隔為9年[16]。另有研究表明，調節飲食結構和生活習慣可以有效降低結石復發的風險，其有效率高達85%[17]。本研究對520例結石患者進行隨訪，觀察組16例(6.61%)復發，對照組65例(23.38%)復發，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。可以認為個體化飲食預防指導對降低結石復發有一定的作用。徐勛等[2]對1 168例泌尿系結石患者隨訪研究表明，感染性結石復發率較其他類型結石高。在本研究中，女性六水磷酸銨鎂等感染性結石患者比例高于男性，與廣東[2]、閩西南地區[11]與渝東南地區[18]報道相符。國外有學者研究表明，尿路感染與結石的生成密切相關[19]。這可能與女性尿道解剖有關，女性尿道短而直，且與陰道相鄰，故泌尿系感染的風險較大。管旌旌等[20]研究表明，感染性結石患者尿液中的細菌導致尿液呈堿性，并使細菌作為結石形成的核心促使尿液中感染性結石的形成。因此，治療泌尿系感染和酸化尿液可以早期預防結石的復發。

本研究通過對桂北地區泌尿系結石發病情況及其成分進行分析，并在此基礎上進行個體化飲食預防治療，對臨床上防治結石復發有一定意義。