血漿GLP-2評估嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者腸道功能的臨床研究

方媛媛，魯厚清

(安徽省銅陵市人民醫院重癥醫學科 244000)

膿毒癥(sepsis)是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，誘發多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是感染、休克、創傷等疾病的嚴重并發癥之一，是危重癥患者死亡的主要原因。隨著人口的老齡化、抗菌藥物耐藥性增加、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]。膿毒癥常并發腸功能衰竭，腸道黏膜屏障遭受破壞，通透性增加，腸道微生物及毒素移位，誘發加重SIRS，腸功能衰竭與膿毒癥互為因果，陷入惡性循環[2]。胰高血糖素樣肽-2 (glucagon-like peptide-2,GLP-2)是一種腸道特異性生長因子，可通過多方面因素促進損傷腸上皮的恢復，在腸道修復中發揮重要的生理作用。那么，并發腸道損傷的膿毒癥患者，是否存在GLP-2的表達下降，GLP-2水平與膿毒癥胃腸道功能損傷程度是否有關，與膿毒癥的預后又是否有關？筆者做了下列研究，探討血漿GLP-2水平評估嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者腸道功能及預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年10月入住銅陵市人民醫院ICU的60例患者作為膿毒癥組，根據中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)的診斷標準，確診為嚴重膿毒癥及膿毒性休克。同時選取銅陵市人民醫院體檢中心健康體檢人員29例作為對照組。排除標準：(1)入住ICU時間小于3 d；(2)急性或慢性腎功能不全病史;(3)慢性腸道疾病及腸道腫瘤史。

1.2分組方法 (1)評估膿毒癥患者的急性胃腸損傷(AGI)分級，根據AGI分級將膿毒癥患者分為AGI Ⅰ、AGI Ⅱ、AGI Ⅲ組及AGI Ⅳ組；(2)根據患者入院14 d最終預后將膿毒癥患者分為生存組與死亡組。

1.3觀察指標 記錄ICU患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、診斷及基礎疾病，評估AGI分級，并隨訪入住后14 d的生存情況，患者入院后均按照膿毒癥治療規范進行積極治療，在入院12 h取2 mL靜脈血用酶聯免疫吸附法測定GLP-2。記錄體檢人員的臨床資料，包括性別、年齡及基礎疾病，抽取2 mL空腹靜脈血用于測定GLP-2，并登記患者的肌酐情況以排除有腎臟疾病者。

1.4檢測方法 在酶標包被板每孔中先加入樣品稀釋液40 μL，再加入待測樣品10 μL，將包被板充分混勻后置37 ℃溫箱孵育30 min。用洗滌液將反應板充分洗滌5次，每次30 s，每孔加滿洗滌液，甩干并置于吸水紙上輕拍，將孔內液體拍干。每孔加入酶標試劑50 μL，充分混勻后置37 ℃溫箱孵育30 min。再次洗板后每孔先加顯色劑A 50 μL，再加顯色劑B 50 μL，充分混勻后置37 ℃避光反應15 min。每孔加入50 μL終止液混勻，15 min內用酶標儀在450 nm處測吸光度(A)值。根據標準樣品繪制的標準曲線計算樣品的實際濃度。

2 結 果

2.1兩組年齡、性別、GLP-2水平比較 膿毒癥組與對照組相比，性別及年齡之間的差異無統計學意義(P>0.05)，膿毒癥組的GLP-2水平與對照組相比明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥組與對照組的比較

2.2不同AGI分級膿毒癥患者年齡、性別、GLP-2水平比較 不同AGI分級之間性別、年齡的差異無統計學意義(P>0.05)，GLP-2水平的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；AGIⅠ、AGI Ⅱ組比較，GLP-2水平差異無統計學意義(P>0.05)，AGIⅢ、AGIⅣ組比較，GLP-2水平差異無統計學意義(P>0.05)，GLP-2水平在其他組之間的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3AGI分級與GLP-2水平的相關性 Spearman等級相關分析顯示，AGI分級與GLP-2水平(r=-0.87,P=0.00)存在負相關關系。

表2 依據AGI分級的分組比較

表3 AGI分級的兩兩比較

2.4生存組與死亡組患者年齡、性別、GLP-2水平比較 生存組與死亡組相比，性別及年齡之間的差異無統計學意義，兩組之間的GLP-2水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 生存組與死亡組的比較

3 討 論

膿毒癥是由于病原體入侵機體導致全身炎性反應、內皮功能障礙、凝血級聯反應失調及免疫功能障礙，是重癥監護病房患者死亡的主要原因[3]。在2016年以前，膿毒癥定義為明確或可疑的感染引起的SIRS，膿毒癥可發展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和(或)組織灌注不足，膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療后仍無法逆轉[1]。2016 年 2 月《膿毒癥與感染性休克定義國際共識》(即膿毒癥3.0)[4]正式發表，其變化是將膿毒癥定義為“因宿主對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙” ，以感染后序貫器官衰竭評分(SOFA)增加大于或等于2分作為膿毒癥的臨床判斷標準；棄用了 “嚴重膿毒癥” 的概念。而感染性休克的臨床診斷標準被規定為膿毒癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且血清乳酸水平大于2 mmol/L[5]。但是，膿毒癥3.0尚存在很多爭議，有學者[6]認為目前摒除 SIRS 的時機過早， qSOFA 敏感性不佳，而 SOFA 評分需要校正。我國仍未頒布新的指南，因此本研究沿用了膿毒癥2.0的診斷標準。

由于炎性反應、血流重新分布、缺血/再灌注損傷、禁食及腸外營養等因素，導致膿毒癥患者的腸道極易損傷，而腸道是龐大的菌群庫，為機體的潛在致病源，正常腸黏膜屏障的職責是阻止腸道內有害物質進入體循環，膿毒癥時損傷的腸道無法阻止細菌以及毒素的移位[7-8]，腸道損傷誘發加重SIRS，進一步發展為MODS，因此腸道常被稱為膿毒癥、MODS的扳機。

腸道既是膿毒癥的扳機，又是膿毒癥最易受損的靶器官，本研究的嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者均發生AGI，發病率達到了100%，AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據嚴重程度，可分為4級：Ⅰ級，存在發展至胃腸道功能障礙和衰竭的風險；Ⅱ級，胃腸道功能障礙；Ⅲ級，胃腸道功能衰竭；Ⅳ級，胃腸道功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙。AGI的癥狀包括嘔吐與反流、胃潴留、腹瀉、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腸擴張和腸鳴音異常[9]。

GLP-2是一種具有腸道保護作用的腸源性多肽，GLP-2作用于受體細胞產生5-羥色胺、血管活性腸肽和一氧化氮等具有血管活性的神經遞質，增加腸黏膜的血流，促進損傷腸上皮修復[10]。GLP-2 通過IGF-1、PI3K/AKT通路刺激腸黏膜隱窩細胞的增殖，抑制腸上皮凋亡，增加細胞間的緊密連接，改善免疫系統功能，提高腸道的屏障功能，減少細菌移位[11-12]，促進腸道功能酶和載體恢復以增加營養物質的吸收[13]，通過多方面促進損傷腸上皮的恢復。

GLP-2由遠端回腸和結腸的L細胞分泌，受攝食、神經及內分泌多種因素影響[10]，因此，在研究中，為了避免攝食對于GLP-2的影響，同時不影響早期腸內營養的實施，選取入院后12 h作為GLP-2的采血時間點。

GLP-2長效類似物(teduglutide)用于治療短腸綜合征已進入臨床4期實驗階段[14]，炎癥性腸病以及化療相關性腹瀉的治療正在臨床試驗階段，對于放射性腸炎、腸外營養導致的腸萎縮以及化療、壓力相關性的腸功能障礙等多種疾病[15-18]，GLP-2的研究同樣在如火如荼地開展。

但GLP-2與膿毒癥的相關研究卻鮮有報道，本研究發現，膿毒癥患者的血漿GLP-2水平較對照組顯著下降，提示GLP-2的減少可能參與膿毒癥腸道損傷的發生發展。張宗兵等[19-20]通過應用內毒素腹腔注射制作膿毒癥大鼠模型，外源性給予GLP-2后，與未處理組相比較，腸道黏膜組織電鏡檢查顯示腸黏膜緊密連接蛋白表達明顯增加、線粒體和細胞間緊密連接的損傷減輕、腸道細胞損傷程度明顯減輕，提示GLP-2對膿毒癥大鼠腸黏膜機械屏障具有一定的保護作用。那么是否能通過外源性給予GLP-2改善膿毒癥患者的腸道功能，這為膿毒癥腸道保護研究提供了新的方向。

本研究發現膿毒癥患者血漿GLP-2水平與對照組相比有明顯下降，進一步將膿毒癥患者依據AGI分級進行亞組分析，結果表明4組之間GLP-2水平的差異有統計學意義。盡管GLP-2水平在AGIⅠ組與AGIⅡ組，AGIⅢ組與AGIⅣ組的差異無統計學意義，但從4組的中位數可以看出，膿毒癥患者的AGI分級越高，GLP-2水平越低，而且相關分析提示二者呈負相關關系。也許進一步增加樣本量，能夠發現它們之間的統計學差異。本研究初步表明GLP-2水平能夠在一定程度上評估膿毒癥患者腸道損傷程度。接下來，筆者將膿毒癥患者分為生存組與死亡組來進行分析，二者之間的GLP-2水平差異無統計學意義，這樣的結論可能與本研究的樣本量過小有關，GLP-2與膿毒癥患者預后的關系有待進一步大樣本的研究。

總之，血漿GLP-2水平有望成為評估膿毒癥患者腸道功能的指標，但目前尚未發現對患者預后的評估價值，能否通過外源性給予 GLP-2來保護膿毒癥腸道尚需進一步研究。