綿陽市2011-2017年孕產婦死亡影響因素分析及對策

宋 冠，吳艷喬

(1.四川大學華西公共衛生學院，成都 610041；2.四川省綿陽市婦幼保健院 621000)

孕產婦死亡是指在妊娠期或妊娠終止后42 d之內的孕產婦，由于任何與妊娠或妊娠處理有關的原因或由此加重了的原因導致的死亡，但不包括意外原因(如車禍、中毒等)導致的死亡。孕產婦死亡率不僅是衡量一個國家或地區醫療衛生服務水平、婦幼保健工作質量、社會經濟發展的敏感指標，同時也是反映母嬰安全的核心指標，已被列為中國婦女發展綱要的重要內容，在國際上受到極大的重視[1]。本文通過對綿陽市2011-2017年40例孕產婦死亡病例進行回顧性分析，進一步了解孕產婦的死亡影響因素和死因變化規律，為全面二孩政策下采取有效母嬰安全措施以降低孕產婦死亡率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市2011-2017年(2010年10月1日至2017年9月30日)孕產婦死亡報告卡、孕產婦死亡調查報告附卷、孕產婦死亡市級評審資料、住院病歷、孕期保健手冊和孕產婦保健情況調查年報表。

1.2方法 按照綿陽市孕產婦死亡報告制度，縣級婦幼保健院專人負責對死者家屬、產前保健、產時產后診療及死亡救治情況進行調查，通過三級網絡上報孕產婦死亡報告卡。市級婦幼保健院負責調查、審核、匯總全市孕產婦死亡資料，每半年組織市級專家對死亡病例進行評審，明確死因并進行分類，根據世界衛生組織推薦的“十二格表”和3個延誤理論，從個人和家庭、醫療保健部門、社會其他相關部門3個環節在知識技能、態度、資源、管理4個方面就死亡個案作綜合評價，最后填寫《孕產婦死亡評審個案分析報告》。

1.3統計學處理 采用Excel軟件建立數據庫并進行描述性統計分析，采用SPSS19.0軟件進行統計分析，死亡特征分布采用構成比分析，孕產婦死亡率變化趨勢采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12011-2017年綿陽市孕產婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年活產總數282 738例，孕產婦死亡40例，平均死亡率為14.15/10萬，2014年達到最低值，總體呈下降趨勢。2011年孕產婦死亡率為19.7/10萬，2017年降至9.01/10萬，二者比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2011-2017年綿陽市孕產婦死亡率(1/10萬)

2.2死亡孕產婦基本特征及孕產期保健情況 死亡孕產婦年齡最小17歲，最大43歲，35歲及以上者12例，占30%(12/40)。文化程度主要為初中及以下水平，大部分有多次妊娠史，多數孕婦產檢次數未達到系統管理要求(≥5次)。40例死亡孕產婦中28例屬于高危妊娠，占70%(28/40)，見表2。

2.3分娩與死亡地點 死亡孕產婦中僅5%在家中分娩，其余均在醫療機構分娩。孕產婦死亡地點主要分布在省市級、縣級、鄉級醫院(表3)。

2.4孕產婦主要死因構成及順位 40例死亡孕產婦中因直接產科原因死亡27例；間接產科原因死亡13例。其中產科出血、羊水栓塞仍是孕產婦死亡的主要因素(表4)。

表2 死亡孕產婦基本情況

表3 死亡孕產婦分娩及死亡地點分布[n(%)]

續表3 死亡孕產婦分娩及死亡地點分布[n(%)]

表4 孕產婦死亡原因構成

2.5死亡評審結果 評審組對40例死亡孕產婦病例進行評審，評審結果為可避免死亡28例(占70.0%)，不可避免死亡12例(占30.0%)。經過評審，影響可避免死亡的主要因素為鄉級人員知識技能。40例死亡孕產婦中有9例胎兒未娩出，剖宮產15例，陰道分娩16例(表5)。

表5 分娩方式與死亡評審結果的關系(n)

3 討 論

3.1孕產婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年綿陽市孕產婦死亡率總體呈下降趨勢，與吳曉雪等[2]、梁芳等[3]報道一致，一直低于國家、省級平均水平。主要由于近年來，綿陽市產兒科急救指揮體系和救治體系在不斷完善，救治中心的建設和責任的落實在不斷加強，構建起危重孕產婦急救綠色通道。但必須認識到，影響孕產婦死亡率的因素較多，本身具有一定的復雜性，是一個小概率事件，發生率具有不確定性[4]。特別是全面二孩政策的實施，高危孕產婦的增多，給母嬰安全帶來更嚴峻的挑戰，因此需要制訂科學的孕產婦死亡率控制目標，避免目標過高不能完成。

3.2人口學特征和孕期保健服務 回顧性分析40例死亡孕產婦資料發現，孕產婦年齡17～43歲，文化程度較低，集中在農村，普遍為多次妊娠，自我保健意識不強，對懷孕和分娩的風險估計不足，忽視產前檢查的重要性，導致妊娠高危因素不能及時發現。死亡孕產婦普遍存在孕期保健不足的問題，未產檢、產檢次數少者占多數[5]。文獻報道已經證明，多數產科異常無法預見和避免，但可以治療，凡孕期接受過產前保健的孕產婦發生死亡的危險性小于那些從未接受過產前保健的孕產婦[6]。另一方面62.5%的死亡孕產婦中有產前檢查次數少于 5次，且還有孕產婦產檢次數為零，孕產婦系統管理有待進一步加強。加強屬地化管理成為孕產婦精準管理的關鍵因素。特別是要將三級婦幼保健網絡管理和基本公共衛生服務項目進行有機結合，以便及時發現高危孕產婦，使其得到及時的管理和必要的醫療干預[7]。加強孕情監測和高危孕產婦的篩查、預警、專案管理，規范落實孕前、孕期保健服務[8]。將孕產婦死亡防控端口前移，可再次促進孕產婦死亡率顯著下降[9]。建議市、縣級衛生行政部門立即開展危重孕產婦死亡評審工作，且根據《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》對孕產婦實行動態評估，“紅色”高危孕產婦實行一對一的管理。同時重視健康教育，利用多途徑、多形式普及相關知識，提高孕產婦的自我保健意識，引導孕產婦自覺接受產前檢查，不斷提高孕產婦系統管理率。

3.3孕產婦死亡原因 綿陽市孕產婦死亡原因前三位依次是產科出血、羊水栓塞、蛛網膜下腔出血，雖然孕產婦死亡譜發生了一定的改變，間接產科原因的比例有所上升，但是產科出血仍是引起綿陽市孕產婦死亡的首位原因，與全國孕產婦死亡首位死因相同[10]。產科質量是決定孕產婦死亡的關鍵因素，產科出血的識別、處理和搶救是衡量產科質量的重要指標。因此各級醫療保健機構應加強產科人員對高危孕產婦的識別能力和救治能力，特別是產科出血、羊水栓塞等相關知識培訓，不斷提高產科服務水平[11]。對于年輕醫生和基層醫生，掌握相應的基礎知識比較簡單，最困難的是掌握必要的臨床基本技能。衛生行政主管部門每年應重點針對轄區孕產婦死亡前3位原因對產科醫務人員進行專題培訓和技術演練。

3.4孕產婦死亡評審結果 經專家評審，40例死亡孕產婦中可避免死亡28例(70%)，影響孕產婦死亡的主要因素為鄉級婦幼人員知識技能問題。目前本市鄉級婦幼人員兼職過多，待遇低，無法調動工作積極性，且有的基層婦幼人員更換頻繁，造成工作開展不順暢。因此建議主管部門加大對婦幼工作的投入，提高工作人員待遇，確保婦幼人員待遇不低于本單位同級臨床人員平均水平。另一方面，鄉級婦幼人員應設置準入條件，需在縣級婦幼保健機構培訓，取得合格證后方可上崗。

40例死亡孕產婦中，有延誤比例居首位。3個延誤中，以各級醫療保健機構處理延誤占多數。各級衛生行政部門應采取有效措施，要求各級助產機構成立孕產婦搶救小組，院長作為第一責任人，專家由婦產科、兒科、內科、外科、麻醉科、重癥監護和護理組成，提高危重孕產婦緊急救治、轉運能力。助產機構發生可避免死亡的孕產婦，應直接追究主要領導的責任。市級婦幼保健機構應每年分析孕產婦死亡評審結果，對發現的問題在轄區內開展專題培訓。

3.5分娩方式對孕產婦死亡的影響 2011-2017年，綿陽市醫療機構剖宮產率為47.38%，2010年WHO公布中國的剖宮產率已達到世界衛生組織推薦上限的3倍以上[12]，形勢嚴峻。有報道指出中國無指征剖宮產占分娩總數的11.7%，甚至在某些醫院無指征手術已成為剖宮產的第1位原因[13]。但分娩方式對孕產婦死亡評審結果無影響。剖宮產并不能降低孕產婦死亡率，也不能減少可避免死亡孕產婦數。因此，要嚴控剖宮產指征，降低非醫學指征剖宮產率。提高陰道助產率、陰道助產是WHO規定的基本產科急救決定性措施之一，且陰道助產在減少母兒發病率和死亡率中具有重要作用[14]。因此，必須提高認識，加強助產人員“三基”培訓，能根據產婦的實際情況，實施科學合理的助產技術，提高產婦自然分娩成功率，降低剖宮產率。

總之，孕產婦的死亡受諸多因素的影響，需社會各界關注。特別是近年來，流動孕產婦的增加，對孕產婦的信息摸查、系統管理都增加了難度，婦幼信息化建設已迫在眉睫。二孩政策的全面實施，也為衛生計生系統帶來新的挑戰，如高齡孕產婦、疤痕子宮等，各級醫療機構需根據孕產婦死亡評審中發現的問題持續改進，提高產科應對及服務能力。