單側入路雙側減壓與雙側棘突旁小切口入路雙側減壓在腰椎管狹窄癥內固定術患者中的應用效果比較

宋玉光 李杰 蔡建平

[摘要] 目的 研究比較單側入路雙側減壓與雙側棘突旁小切口入路雙側減壓在腰椎管狹窄癥內固定術患者中的臨床應用效果。 方法 選擇2015年1月～2017年1月四川省宜賓市第二人民醫院收治的腰椎管狹窄癥患者113例為研究對象，按患者手術方式不同分為觀察組（n = 60）和對照組（n = 53），其中觀察組采用單側入路雙側減壓術治療，對照組采用雙側棘突旁小切口入路雙側減壓術治療。對兩組患者的手術進行情況、并發癥發生率、疼痛程度、腰椎功能等進行評價比較。 結果 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等指標均低于對照組（P < 0.05）。 觀察組術后并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后12個月視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）低于術前，且觀察組患者術后12個月的VAS、ODI均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 單側入路雙側減壓與雙側棘突旁小切口入路雙側減壓術均能治療腰椎管狹窄癥，但單側入路雙側減壓術的創傷更小、術后恢復快，對術后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 單側入路雙側減壓；雙側棘突旁小切口入路；腰椎管狹窄癥；臨床效果；并發癥

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0062-04

Comparison of the effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracinar small incision in lumbar spinal stenosis patients with internal fixation

SONG Yuguang LI Jie CAI Jianping CHEN Ji

Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision in lumbar spinal stenosis patients. Methods From January 2015 to January 2017， the Second People′s Hospital of Yibin City were analyzed during the period of 113 patients with lumbar spinal stenosis disease as the research objects， and they were divided into observation group （n = 60） and control group （n = 53） according to the different surgical procedure， the observation group uses the unilateral approach bilateral decompression treatment， control group adopts double side beside the spine bilateral decompression treatment through small incision. The operative status， complication rate， pain degree and lumbar function of the two groups were evaluated and compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， hospitalization time and other indicators in the observation group were all lower than those in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the observation group and the control group （P > 0.05）. The visual simulation score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） at 12 months after surgery were lower in the two groups than those before surgery， and the VAS and ODI at 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision can both treat lumbar spinal stenosis， but bilateral decompression through unilateral approach has less trauma and faster postoperative recovery， and is better for postoperative pain and improvement of lumbar function， which is worthy of further promotion and application.

[Key words] Bilateral decompression of unilateral approach； Bilateral decompression by small incision beside spinous process； Lumbar spinal stenosis； Clinical efficacy； Complications

腰椎管狹窄癥是由于患者的椎管中的纖維結締組織或骨性結締組織異常增生引起的腰椎硬膜囊和神經根的壓力，從而引起患者的腰腿痛和間歇性跛行等臨床癥狀。多發于40歲以上的中年人[1]。該類患者在休息或靜息狀態時常不出現任何癥狀，在經適當運動后患者即出現下肢疼痛、麻木感等日常癥狀，患者需進行休息后才能適當緩解。隨著病情的加重，患者的生活質量受到嚴重的影響[2]。因此，有必要對此類患者采取積極有效的治療方式進行緩解，其中手術治療是此類患者主要的治療方式。常用的后路腰椎椎體間融合術由于手術創傷性大、術后恢復慢等缺點已不受臨床的認可[3]。隨著微創手術的發展，單側入路雙側減壓、雙側棘突旁小切口入路雙側減壓等手術治療方式在腰椎管狹窄癥患者中表現出了良好的效果，患者術后的預后良好，穩定性好，腰椎功能能夠迅速恢復[4]。但是，根據臨床病例報道[5]顯示，在雙側減壓術的操作過程中，手術的入路不同可得到不同的預后效果。為了進一步探討手術入路切口的不同對手術效果的影響，結合四川省宜賓市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）近期臨床實踐經驗，以我院收治的腰椎管狹窄癥患者為研究對象，分別采用單側入路雙側減壓與雙側棘突旁小切口入路雙側減壓進行手術治療，觀察比較患者的預后效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析的方法，選擇2015年1月～2017年1月我院收治的腰椎管狹窄癥患者113例為研究對象，納入標準[6-7]：①患者經X線檢查確診為腰椎管狹窄癥，表現為典型的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀；②患者經保守治療無效，并具有手術指征的患者；③患者能夠耐受本研究的手術治療方法；④患者簽署知情同意書，研究方案經我院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：①嚴重的雙側椎間孔狹窄患者；②雙側椎間孔腹側位嚴重鈣化；③患者精神狀態正常，能夠配合完成術后的隨訪觀察；④并發全身惡性腫瘤疾病。將上述患者按手術治療方式的不同分為觀察組（n = 60）和對照組（n = 53），兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

觀察組采用單側入路雙側減壓術治療，患者取全身靜脈麻醉后采取俯臥位進行手術，在X線引導下確認損傷的腰椎節段，并明確患者上下椎弓根位置。然后在患側皮膚表面做一3～5 cm的手術切口，依次剝離患者棘突、椎板、椎旁的肌肉組織，使患者患側的椎板及相鄰關節充分暴露。選擇患者的上關節突與橫突根部的交點為進針點，在X線引導下置入椎弓根螺釘。減壓經鈍性分離進入，然后置入椎弓根螺釘，確認螺釘位置無誤后安裝連接桿，然后分離暴露椎板間隙，使用弧形骨刀剔除患者的上、下關節突，對椎間孔進行減壓。然后分離并切除上位椎板上的黃韌帶，暴露硬脊膜和神經根組織，然后進行對側潛行減壓操作。采用弧形骨刀或刮勺剔除對側椎體棘突附著的黃韌帶及增生組織，并進一步擴大對側隱窩，松解神經根和硬脊膜。將剔除的骨塊狀材料植入椎間融合器，安裝連接桿后對融合間隙加壓融合，X線確認椎間融合內固定效果。放置引流導管后逐層縫合傷口，術后進行抗感染治療。

對照組采用雙側棘突旁小切口入路雙側減壓術治療，患者取全身靜脈麻醉后采取俯臥位進行手術，在X線引導下確認損傷的腰椎節段，并明確患者上下椎弓根位置，然后在雙側棘突旁做一3～5 cm的手術切口，依次剝離患者棘突、椎板、椎旁的肌肉組織，使得患者患側的椎板及相鄰關節充分暴露。在X線引導下置入椎弓根螺釘并確認置入位置良好，然后依次切除患者的雙側上下椎板和黃韌帶增生組織，去除棘突基底處的增生骨質，使得硬脊膜和神經根得到充分松解。去除患者雙側關節突關節，進一步擴大椎間孔，對患者的雙側神經根充分減壓。將剔除的骨塊狀材料植入椎間融合器，安裝連接桿后對融合間隙加壓融合，X線確認椎間融合內固定效果。放置引流導管后逐層縫合傷口，術后進行抗感染治療。

1.3 評價方法

對兩組患者的手術情況進行記錄比較，主要觀察的臨床指標有手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間。對兩組患者術后并發癥進行記錄、比較。對兩組患者進行為期12個月的隨訪觀察，采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術前、術后12個月的疼痛程度進行評分比較，VAS得分范圍為0～10分，評分越高，表明患者的疼痛程度越劇烈[8]。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）對兩組患者術前、術后12個月的腰椎功能進行評價比較，該量表滿分為50分，得分越高，表明患者的腰椎功能越差[9]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后VAS評分比較

兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后12個月VAS評分均低于術前，且觀察組患者術后12個月VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后ODI指數比較

兩組患者術前ODI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后12個月ODI均低于術前，且觀察組患者術后12個月的ODI均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腰椎管狹窄癥在中老年人群中有較高的發病率，對患者的日常活動和生活質量有較為嚴重的負面影響，其發病原因可概括為患者在長年累積的骨關節損傷導致患者的腰椎間盤出現退行性改變、關節突關節、椎間板增生及黃韌帶肥厚等引起患者的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀。癥狀較輕的患者可采用傳統的保守療法治療，包括腹肌鍛煉、腰部保護、對癥處理、理療推拿按摩、藥物外敷等，或者應用中醫藥進行藥物治療[10]。但是對于經保守治療無效的患者，往往需要采用手術治療，手術治療以椎管減壓+內固定為治療原則，包括椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除等手術治療方式[11]。傳統的手術創傷性大、術后恢復慢、預后效果差等缺點已不受臨床的認可。根據相關報道[12-14]顯示，在雙側減壓術的操作過程中，手術的入路不同可得到不同的預后效果。

在本研究中，觀察組患者采用單側入路雙側減壓術治療，對照組患者采用雙側棘突旁小切口入路雙側減壓術治療，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等均低于對照組，提示觀察組患者的手術創傷小，術后恢復快，這是因為觀察組采用的是單側入路雙側減壓術治療，即通過單側椎間孔完成癥狀較重一側的減壓，然后進行關節突關節的切除、半椎板增生組織的減壓、神經根管及椎管減壓及椎間植骨融合內固定，操作過程中可避免過對患者脊柱后方結構的破壞，保留了患者棘突、棘間及棘上韌帶等完整結構，維持了脊椎的穩定性[15-17]。因此，在術中操作時，相對于雙側入路手術時間縮短、術中出血量也有降低，患者術后恢復更快。觀察組患者在術后12個月的VAS均低于對照組，提示單側入路手術治療后患者的術后疼痛程度能夠得到進一步緩解，這是因為單側入路雙側椎管擴大減壓治療術能在保證患者腰椎功能穩定的條件下，能夠充分發揮減壓、松解神經、緩解癥狀的目的，因此患者術后的疼痛程度更低[19-20]。此外，觀察組患者在術后12個月的ODI指數均低于對照組，也進一步提示單側入路雙側減壓術能夠使患者在術后獲得更好腰椎活動功能，患者的預后效果更好。

綜上所述，與雙側棘突旁小切口入路雙側減壓術比較，單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥的預后效果更好，其創傷更小、術后恢復快，對術后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好。

[參考文獻]

[1] 湯鋒武，符鋒，蔣顯鋒，等.經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓治療椎間盤突出致腰椎管狹窄癥[J].中華神經外科雜志，2016，32（12）：1234-1238.

[2] 劉鵬，王爽，孫慶，等.微創單側椎板入路雙側減壓治療老年腰椎管狹窄癥的療效[J].中國老年學雜志，2015，35（17）：4935-4936.

[3] 劉漢照，高占良.腰椎管狹窄癥的致壓因素及減壓治療效果[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（32）：77-79.

[4] 胡偉，趙杰，鞏陳，等.單側椎板入路雙側減壓治療單側癥狀為主腰椎管狹窄的療效分析[J].中華醫學雜志，2016， 96（21）：1673-1676.

[5] 馮太山.經后路單側椎板入路雙側減壓椎間隙植骨融合內固定改良術治療退變性腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].河南醫學研究，2017，26（15）：2751-2752.

[6] Marle AV，Moojen WA，Arts MP，et al. Interspinous Process Devices versus Standard Conventional Surgical Decompression for Lumbar Spinal Stenosis：Cost Utility Analysis [J]. Spine J，2016，16（6）：702-710.

[7] 王智博，魏冬梅，袁旭芳，等.經后路單側椎板入路雙側減壓椎間隙植骨融合內固定改良術治療退變性腰椎管狹窄癥[J].醫學理論與實踐，2017，30（14）：2103-2104.

[8] Franco P，Roberto P，Maria MPP，et al. Lumbar Interspinous Process Fixation and Fusion with Stand-Alone Interlaminar Lumbar Instrumented Fusion Implant in Patients with Degenerative Spondylolisthesis Undergoing Decompression for Spinal Stenosis [J]. Asian Spine J，2016， 10（1）：27-37.

[9] 李強，趙永生，陳修福，等.經后路單側椎板入路雙側減壓椎間隙植骨融合內固定改良術治療退變性腰椎管狹窄癥臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（23）：191-192.

[10] Schenck C，Susante JV，Gorp MV，et al. Lumbar spinal canal dimensions measured intraoperatively after decompression are not properly rendered on early postoperative MRI [J]. Acta Neurochirurgica，2016，158（5）：981-988.

[11] 桂凱紅，張海燕，黃林，等.微創單側入路雙側減壓固定與開放雙側減壓固定治療單間隙腰椎管狹窄癥療效比較[J].新鄉醫學院學報，2017，34（3）：228-230.

[12] 鄧必權，胡華，滕宇，等.經后路單側椎板入路雙側減壓椎間隙植骨融合內固定改良術治療退變性腰椎管狹窄癥[J].中國臨床研究，2017，30（3）：306-309.

[13] 黃開，楊金華.單側入路雙側減壓術和全椎板切除減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].江蘇醫藥，2016， 42（14）：1576-1578.

[14] 劉繼波，李江龍，謝大偉，等.單側入路擴大椎管減壓與全椎板切除術治療以單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].重慶醫學，2017，46（29）：4157-4159.

[15] 張磊.經椎間孔單側入路雙側減壓融合內固定治療腰椎管狹窄癥[D].杭州：浙江大學，2017.

[16] 姚羽，姜星杰，張烽，等.單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].江蘇醫藥，2015，41（19）：2320-2322.

[17] 任明亮，李輝，劉冬斌，等.顯微內窺鏡下單側入路椎管擴大成形術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效研究[J].河北醫學，2018，24（3）：370-374.

[18] 張磊，方向前，趙興，等.經椎間孔單側入路雙側減壓融合內固定術治療腰椎管狹窄癥的近期療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（5）：519-526.

[19] 徐政，陳金傳，劉藝.經皮椎間孔鏡單、雙側入路雙側減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效比較[J].山東醫藥，2018，23（1）：81-83.

[20] 徐清平，宋登峰，何劍星，等.微創單側固定雙側減壓在單節段腰椎管狹窄癥患者中的效果分析[J].中華全科醫學，2018，34（1）：34-37.

（收稿日期：2018-11-26 本文編輯：封 華）