內鏡介入在呼吸疾病診療領域應用前景無限

劉志學

2019年3月24日，是第24個“世界防治結核病日”，丁衛民教授所在的首都醫科大學附屬北京胸科醫院開展“世界防治結核病日”宣傳周活動，醫院組織了專家咨詢、科普宣傳、醫護講座等一系列服務大眾、惠利患者的活動，旨在倡導社會各界行動起來，采取有效措施，控制結核病疫情、消除結核病的社會危害。

另據記者了解，近年來，我國呼吸內鏡介入檢查診斷及治療技術發展迅速，為臨床疾病診斷及治療提供了全新的發展空間，而北京胸科醫院的內鏡檢查診斷及介入治療工作處于國內領先水平。因此，在醫院開展“世界防治結核病日”宣傳周期間，本刊記者就我國呼吸內鏡介入診療領域以及結核病等方面的諸多熱門話題，深入采訪了首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核內科及呼吸內鏡知名專家、內鏡診療中心主任丁衛民教授。

方興未艾的介入呼吸病學

在采訪中，丁衛民教授首先介紹說：“呼吸介入技術應用于臨床雖然已有一百余年歷史，但其在臨床廣泛開展不過是近十幾年的事情；而呼吸介入技術是一門涉及呼吸道、肺實質、胸膜腔、縱膈、肺血管等機體多個部位，依靠侵入性手段進行診斷和治療的新興醫學臨床專業學科，并以此為核心形成了介入呼吸病學。”

丁衛民教授回顧學科發展歷史時表示，“受技術發展、經濟條件等方面的制約，以呼吸內鏡為代表的呼吸介入診療技術在臨床的應用歷程表現為：一方面，國內外開展此項工作的時間普遍稍晚于放射介入、心血管介入、消化道介入等學科；另一方面，我國國內的臨床應用稍遲于國外——大約始于上世紀90年代末期。”

他就此總結說：“近十幾年來，隨著影像、材料和生物工程等相關技術的發展，改革開放以來，隨著國民經濟等條件的改善，現代介入呼吸病學尤其是國內學科的發展日臻完善、不斷創新，雖然在某些方面還存在一定的局限性，且面臨諸多挑戰，但其仍具有很大的發展空間。就學科發展來說，其相對于其他介入學科而言起步較晚，但由于其具備經人體自然腔道直視下完成等的優勢，發展普及迅猛，前景良好。在專家技術層面、疾病診治范圍、臨床療效等方面，可以說國內介入呼吸病學在國際介入呼吸病學領域已位居前列。就這一學科實際涉及的范圍來講，也不再局限于疾病診斷，目前已經上升到微創介入治療的高度……”

呼吸介入在檢查診斷治療方面

大顯身手

“事實上，針對介入呼吸病學這一學科，目前不僅社會大眾，就連醫學界不同學科人員也有不少誤解，比如說支氣管鏡。”丁衛民教授解釋說，“當前，在很多病人及少數醫務人員腦海中，支氣管鏡只不過是一項輔助檢查診斷工具，只有懷疑患了肺癌時，才需要做支氣管鏡。它的很多檢查診斷技術、尤其是介入治療技術，并不為多數業外人士所熟知。”

隨后，他回顧了支氣管鏡從硬質支氣管鏡到可彎曲纖維和電子支氣管鏡，從普通光學到熒光及超聲等導航支氣管鏡等特殊類型支氣管鏡，從檢查型支氣管鏡及治療型支氣管鏡的發展歷史。

他說，其實支氣管鏡的發展史就是經支氣管鏡從檢查診斷到介入治療的發展史。早在20世紀初，經支氣管鏡介入診斷與治療僅僅局限于氣道肉眼觀察直視初步診斷，氣道內異物取出、肺膿腫膿液引流及膿腔內注藥等簡單治療；而自上世紀90年代初開始至今，經支氣管鏡介入診斷與治療技術突飛猛進，以下業務技術廣泛應用于臨床，大大利于臨床疾病診斷與治療——在檢查診斷方面：一是針對氣道及肺內病變，可實施鉗夾活檢（TFB）、普通毛刷刷檢（BB）、保護性毛刷刷檢（PSB）、支氣管沖洗（BW）、支氣管肺泡灌洗（BALF）、經支氣管鏡肺末梢活檢（TBLB）、冷凍活檢術（CBT）等；二是針對縱膈或肺門腫大淋巴結腫大及鄰近氣道肺內病變，可行經支氣管壁針吸活檢（TBNA）、氣道內超聲引導下針吸活檢（EBUS-TBNA）及經氣道隧道穿刺活檢技術（BTPNA）等；三是針對肺部外周病變，可利用超細支氣管鏡、超聲引導鞘（EBUS-GS）、虛擬導航（VA）及電磁導航（EMNB）等技術；四是針對氣道黏膜早期病變，熒光支氣管鏡（AFI）、窄普成像（NBI）、共聚焦熒光顯微（FCFM）、光相干斷層掃描（OTC）、細胞鏡（EC）等現代光學技術提供了幫助。

在介入治療方面：近十幾年來，激光、高頻電刀、氬等離子體凝固及微波等熱消融術（TMA）、冷凍術（CYT）、球囊擴張術（BLD）、支架置入術（ST）等各種經支氣管鏡的介入治療手段應運而生，使得良性及惡性病變引起的中心氣道狹窄之呼吸介入治療成為可能。比如說，首先是針對氣道內新生物如結核、良惡性腫瘤等，可采用硬質支氣管下機械清除術、熱消融術、冷凍切除術、冷凍消融術等根治良性疾病或姑息消減惡性腫瘤；其次是針對氣道壁瘢痕型狹窄，可利用球囊擴張術、支架置入術等擴展狹窄氣道；第三是針對氣道外壓型狹窄，可實施支架置入術等對抗外壓擴張氣道；第四是針對氣道壁軟化型狹窄，可借助氣道支架的支撐作用，利于氣道引流及氣道重構形成；第五是針對氣道瘺口，可用醫用膠、硅酮支架、覆膜支架、封堵塞等封堵瘺口；最后是針對惡性支氣管肺癌，可進行光動力（PDT）、內放療（ERT）及放射粒子植入（RPI）等根治術；此外，在其他方面如針對肺氣腫患者的肺減容術（LVR）、針對支氣管哮喘患者的氣道內熱成形術（BT）等，都廣泛地使用了經支氣管鏡的介入治療技術。

丁衛民教授還補充說：“當然，內科胸腔鏡、放射監視下的血管造影及支氣管動脈栓塞等技術在介入呼吸病學臨床疾病診斷及治療方面也發揮著越來越重要的作用……”

呼吸介入手段需要合理應用

在了解到呼吸介入手段有上述有效作用時，記者問道：“據我了解，很多患者一聽說自己要進行支氣管鏡檢查時，往往自認為此項手術有風險而感到很恐懼；那么，是否每個呼吸疾病患者都適合做支氣管鏡？怎樣才能避免檢查風險并確保診治安全？”

對此問題，丁衛民教授極為鄭重地反復重申：“支氣管鏡檢查診斷及介入治療術等呼吸介入診療技術是介于內外科之間的診斷治療學科，雖在臨床上被廣泛應用，為疾病診斷及治療提供了幫助，但其畢竟為介入性的檢查治療手段，所以還是有一定風險的。臨床應用一定要符合倫理學、衛生經濟學等要求。只有嚴格掌握適應證、禁忌證，積極充分地做好術前準備——包括向患者積極進行宣教普及醫學知識、心里護理等，嚴密熟練術中操作規程，及時防治嚴重并發癥，重視近期及遠期療效評估等，呼吸介入技術才能安全進行，才可能造福更多的患者，才會取得經濟效益與社會效益雙豐收。”

丁教授接著解釋說：“比如支氣管鏡檢查適應證問題，隨著循證醫學的不斷完善，支氣管鏡臨床應用的適應證也越來越廣泛。如：不明原因的慢性咳；不明原因的咯血或痰中帶血；不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞；痰中發現癌細胞或可疑癌細胞；CT等影像學提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和/或縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者；肺部手術前檢查評估；胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂；肺或支氣管感染性疾病需明確病因學診斷；機械通氣時的氣道管理；疑有氣管、支氣管瘺等，以上所述均是支氣管鏡檢查適應證，而不是僅僅懷疑肺癌時才做。”他還補充解釋說，尤其是當結核科大夫懷疑有氣管支氣管結核存在有下列情景之一者，也要做支氣管鏡檢查：1. 肺結核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度不相符；2. 肺結核患者抗結核化學治療后，肺內病變有吸收好轉，但咳嗽等癥狀仍無明顯改善；3. 肺結核患者治療過程中出現患側病灶增多、增大，出現支氣管播散病灶、張力性空洞；4. 肺結核患者X線胸片等影像學檢查顯示存在阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣腫及多葉段病灶廣泛；5. 肺結核患者胸部CT平掃、高分辨率CT、氣管及支氣管多維重建技術等，提示氣管、支氣管內壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。

丁衛民教授進一步介紹說：“支氣管鏡檢查作為介入手段之一，單從檢查診斷角度來講，其也存在如下禁忌證：一是活動性大咯血；二是嚴重的高血壓及心律失常；三是新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史；四是嚴重心、肺功能障礙；五是不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等；六是嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征；七是疑有主動脈瘤；八是多發性肺大皰；九是全身情況極度衰竭。”他還補充說，“患者年齡大小不是支氣管檢查診斷禁忌證，只要沒有上述情況存在；當然，只要是支氣管鏡檢查診斷禁忌證也是介入治療禁忌證。臨床上要特別注意處理好適應證與禁忌證的關系。”

采訪中他樂觀地展望：“大量的臨床研究證明，通過支氣管鏡氣道內介入診療是安全的、有效的呼吸介入診療措施之一，患者盡管放心，應全力配合醫務人員做好術前準備，術中尤其是局麻術中放松心情不要過度緊張，術后按照醫囑執行，會順利安全完成檢查診斷及介入治療。相信隨著大家認識的不斷提高，隨著呼吸介入技術的合理有效利用，隨著學科不斷地發展完善，介入呼吸病學的明天一定會更美好……”

醫教研全面發展的卓越團隊

采訪前記者了解到，首都醫科大學附屬北京胸科醫院內鏡診療中心成立于該院建院之初的1955年，如今已經走過了一個甲子又四年的漫長光陰。

回顧起科室的發展履歷，丁衛民教授感慨地說，“64年的悠悠歲月，從學術發展的角度回憶，也許幾個關鍵詞就可以概括；然而這期間卻蘊含了科室發展史上幾代人的辛勤努力。我們科室剛一建立時，使用的是硬質支氣管鏡，主要開展氣管、支氣管及肺部疾病的診斷及鑒別診斷。在60多年的時光流逝中，伴隨著可彎曲性支氣管鏡及相關學科技術的迅猛發展，伴隨著我院規模及診治病種的不斷擴大，在今天，我院內鏡診療中心已形成具有相當規模、具備專業特色、適應時代發展要求的學科之一。幾代人的辛苦付出，鑄造成了設備齊全、人才濟濟、功能完善的內鏡介入診斷、治療及培訓中心。目前，我們的內鏡臨床檢查診斷及介入治療工作處于國內領先水平。科室每年完成呼吸內鏡檢查診斷及介入治療突破10 000人次，其中36%以上為介入治療患者，不僅解決了千萬患者的痛苦，還取得了良好的經濟效益和社會效益。”

丁教授進一步介紹說：“如今，我們內鏡診療中心的醫療專家隊伍既有肺內科專家也有胸外科專家，涵蓋結核病、呼吸系統疾病及胸部腫瘤等專業。十幾位國內知名專家每周一至周五工作在內鏡檢查診斷及介入治療第一線，同時還承擔著博士研究生、相關醫護人員、進修生的培訓教學及科研工作。我們診療中心還積極參與醫學科研，在國內外行業重點學術期刊上發表針對結核病及支氣管肺部腫瘤疾病等學術論文數百篇，獲得了多項科研成果。”

多措并舉，學術傳播桃李滿天下

在今年的“3.24世界結核病防治日”來臨之際，距首都北京千里之外的一所三級甲等醫院的又一個“丁衛民博士工作站”掛牌成立。博士工作站，是丁衛民教授眾多學術傳播形式之一。

熟悉丁衛民教授的人大多都了解他的學術成就和背景：自1989年完成醫學院校臨床醫學專業后畢業至今，他一直從事結核病、胸部腫瘤等疾病的臨床、教學、科研及預防工作，在結核病、肺癌及系統性疾病在肺部表現等呼吸系統疾病的診斷、鑒別診斷及治療方面積累了豐富的臨床經驗。他曾長期從事呼吸結核科急診、結核科病房及變態反應門診工作，在其擅長的呼吸結核科急癥和結核性腦膜炎、耐藥結核病、藥物性肝炎、肺源性心臟病、支氣管哮喘等疾病的診斷與治療方面，積累了極為豐富的臨床經驗；熟練掌握了胸膜活檢術、心包穿刺術、側腦室穿刺引流術及機械通氣等技術。此外，在做好呼吸結核病臨床診斷治療工作的同時，他還特別擅長經呼吸內鏡檢查診斷及介入治療，并長期致力于氣管支氣管結核及腫瘤的檢查診斷及介入治療等的研究，獲得了豐碩的研究成果。在國內外重點學術期刊上發表學術論文數十篇，參與撰寫、出版多部學術專著；作為執筆人，起草了國家《氣管支氣管結核診斷和治療指南》等臨床規范性文件；負責或承擔了中華醫學會結核病學分會、中華醫學會呼吸病學分會以及中國防癆協會等社會團體主導的《結核病學》《呼吸內鏡診療技術》等十余部醫學專著中的呼吸內鏡診療等部分內容的編撰工作。

作為中華醫學會結核病學分會呼吸內鏡介入專業委員會主任委員、臨床專業學組副組長，中國防癆協會臨床專業分會委員、呼吸重癥及內鏡介入學組第一屆副組長，中國抗癌協會光動力專業委員會委員，中國支氣管病與介入肺臟病學會委員，北京醫學會呼吸病學分會委員，北京醫學會呼吸內鏡和介入學分會委員，北京醫學會激光醫學分會委員，以及多家專業學術期刊的編委或特邀審稿專家，丁衛民教授毫無保留地以博士工作站、學術大會、介入學術專場、繼續教育學習班、呼吸內鏡介入診療技術觀摩班、呼吸內鏡基本技術手把手培訓班、網站遠程會診及授課等各種形式，積極傳播學術經驗。博士工作站作為丁衛民教授學術傳播的方式之一，現今已桃李滿天下，極大地為京外尤其是欠發達地區兄弟醫院培養了大批人才，造福了眾多患者。

“教學相長、互相學習、共同做事、不斷進步”是丁衛民教授一直倡導的學術作風；“嚴格適應證與禁忌證、介入診治精益求精、未雨綢繆安全有效、經濟社會效益豐收”是他一如既往的行醫準則……

專家簡介

丁衛民，博士，主任醫師、教授，我國結核內科知名專家，現任首都醫科大學附屬北京胸科醫院內鏡診療中心主任，兼任中華醫學會結核病學分會呼吸內鏡介入專業委員會主任委員、臨床專業組副組長，中國防癆協會臨床專業分會委員、呼吸重癥及內鏡介入學組第一屆副組長等社會團體常委、委員及多家專業雜志的編委、特邀審稿專家等。