風濕病的口腔表現(xiàn)特征及診治策略

華紅　王秀娟

風濕病是在遺傳基礎(chǔ)上多種因素誘發(fā)的一類疾病，又稱風濕免疫病，與自身免疫病有一定的交叉重疊。常見病種有類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。這些疾病多可引起口腔病變，患者應(yīng)注意防范。

白塞病口腔病變

表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，單發(fā)或多發(fā)，是一種自限性疾病。臨床分輕型、重型和皰疹型，最主要表現(xiàn)紅、黃、凹、痛，呈米粒大小或黃豆大小，圓形或橢圓形，邊界清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈，1～2周后自行消退、不留瘢痕。重癥者潰瘍深大，愈合慢，1個月至數(shù)月愈合，偶可遺留瘢痕，引起組織變形及功能改變，應(yīng)注意與惡性疾病、感染性疾病、系統(tǒng)性疾病等相鑒別。

一線治療藥物以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主，嚴重潰瘍可全身使用小劑量激素及免疫抑制劑（如秋水仙堿、沙利度胺），臨床上沙利度胺效果佳，起始劑量以50毫克起，可加量至100毫克維持;局部治療以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主，含漱液、膏劑、散劑、噴霧劑均可，應(yīng)用順序從低效、中效到高效、強效、超強效，還可用止痛類治療。

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）口腔病變

多數(shù)RA患者可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、咬合不適、晨起關(guān)節(jié)強直、運動受限、關(guān)節(jié)彈響、耳痛、頭痛，以及非典型神經(jīng)痛、牙痛等癥狀，成人及兒童均可發(fā)生。發(fā)育期兒童顳下頜關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致小頜畸形和關(guān)節(jié)強直。X線表現(xiàn)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)頭部及側(cè)部骨質(zhì)破壞，嚴重者類似削鉛筆樣表現(xiàn)。國外研究者對RA患者顳下頜關(guān)節(jié)受累進行了研究，發(fā)現(xiàn)疼痛及咬合紊亂及下頜骨運動受限是最主要的三大類表現(xiàn)。另外一種RA患者口腔受累表現(xiàn)為牙周炎，可導(dǎo)致牙周的組織破壞，牙齒松動脫落。近年來發(fā)現(xiàn)牙周病與糖尿病、RA、腎病的發(fā)生密切相關(guān)，有文獻報道，RA患者牙周炎得到有效治療后，RA病情及炎癥可得到明顯改善。在口腔診斷過程中應(yīng)注意顳下頜關(guān)節(jié)功能的判定，臨床檢查可見受累側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹或活動受限，影像學(xué)檢查可見下頜升支縮短和關(guān)節(jié)空間減少。此外，還應(yīng)注意合并有繼發(fā)干燥綜合征患者口腔的癥狀及體征。

RA患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病變，治療可采用頜墊以及藥物、理療、心理治療等。應(yīng)保持口腔清潔，定期做口腔檢查及維護，每年洗牙一次，提倡牙線潔牙。可采用含氟牙膏刷牙以預(yù)防齲齒。有嚴重關(guān)節(jié)變形者可采用特制的牙刷。甲氨蝶呤引起的口炎以對癥治療為主。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）口腔病變

SLE患者的口腔表現(xiàn)因狼瘡類型不同而有所不同。典型的口腔狼瘡病損是紅白相間的盤狀病損，中央萎縮發(fā)紅，可伴有糜爛，周圍是短小的放射狀條線圍繞。病損多見于面頰、唇和牙齦等處黏膜。另一種常見表現(xiàn)為口腔潰瘍類損害，在SLE患者中發(fā)病率達50%以上，也是SLE發(fā)生的早期表現(xiàn)之一，且隨病情波動而波動。此外，部分SLE患者全身藥物治療也可誘發(fā)口腔出現(xiàn)類似口腔扁平苔蘚或白斑樣病損，或出現(xiàn)口腔繼發(fā)感染，如口腔病毒或真菌感染。此類患者在進行口腔治療時應(yīng)首先評估其全身狀況，尤其腎功能狀況。采取透析治療的SLE患者易發(fā)生口腔感染、貧血及出血傾向。

口腔潰瘍的治療多以對癥治療為主，可采用消炎防腐、止痛、促愈合等措施。嚴重或頻發(fā)的口腔潰瘍可配合免疫制劑治療。此外，由于此類患者長期采用激素及免疫抑制劑治療，可出現(xiàn)口腔繼發(fā)感染，在口腔治療時需加以注意。

干燥綜合征（SS）口腔病變

SS患者口腔表現(xiàn)尤為突出，多與唾液腺受累有關(guān)。口腔檢查可發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜干燥，口底唾液池淺或消失。患者易患口腔念珠菌感染，臨床表現(xiàn)為偽膜、紅斑或舌面出現(xiàn)裂紋、舌背絲狀乳頭萎縮。佩戴義齒的患者可出現(xiàn)義齒性口炎或口角炎。有調(diào)查顯示，SS患者中念珠菌感染的發(fā)生率可達70%～80%。齲齒的發(fā)生率也明顯增加，常為猖獗齒或根面齲。約1/3的患者出現(xiàn)腮腺腫大或者其他唾液腺的腫大，多為雙側(cè)，也可為單側(cè)。有學(xué)者提出，腮腺持續(xù)或反復(fù)腫塊形成是SS伴發(fā)淋巴瘤的主要臨床危險因素，其罹患淋巴瘤的概率是正常人的44倍，注意對此類患者的隨訪很重要。

目前國際上較為普遍的是將2002及2012年兩個國際標準中唾液流量測定、唇腺活檢或唾液腺同位素掃描或造影納入SS的診斷標準中。臨床上多采用2～3種不同組合方法以確定唾液腺受累情況。唇腺活檢率特異性高，且能夠反映疾病的性質(zhì)，在診斷中具有很高的價值，但囚其有創(chuàng)性、病變早期變化不明顯而影響其在臨床中的廣泛應(yīng)用。隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，唾液已逐漸成為一種無創(chuàng)、靈敏、準確的診斷體液，應(yīng)用前景良好。

口腔治療目的在于減輕口腔干燥癥狀，預(yù)防因長期口干而造成的口腔局部損傷。此外，對單純口眼干燥不伴有臟器損傷的SS患者，可考慮口服白芍總苷膠囊或羥氯喹治療。如伴有不同程度的腺體外受累者，須根據(jù)病情輕重給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。患者應(yīng)避免吸煙、飲酒或服用引起口干的藥物，同時注意口腔衛(wèi)生，定期使用含氟類的口腔保健品;也可以選擇人工唾液或其他含有黏蛋白或抗菌成分的唾液替代品，如含漱液、凝膠等。口干嚴重者可口服副交感膽堿能M3受體激動劑，如毛果蕓香堿、西維美林等。此類藥物通過刺激唾液腺上M1和M3受體，可明顯改善患者口干癥狀。環(huán)戊硫酮（又名茴三硫）也可用于治療SS患者的口干癥狀，但只對早期患者有小，對腺體破壞嚴重的中晚期患者幾乎無作用。

SS患者可定期到正規(guī)的口腔醫(yī)院檢查，或定期用0.4%～1.25%的氟化牙膏、凝膠或漱口水預(yù)防齲齒，以減少齲齒的發(fā)生。對合并口腔真菌感染患者可采用局部或全身抗真菌治療。局部治療常用藥物為制霉菌素，口服藥物可用唑類抗真菌藥物。對于佩戴義齒的患者，要求臨睡前將義齒取下，浸泡在2%～4%的碳酸氫鈉溶液中，以起到抑制真菌繁殖或再附著的作用。對于增殖性念珠菌感染的患者，必要時取活檢，以防止其惡變。對于合并有腺體腫大的SS患者，常規(guī)治療效果不佳時可采用手術(shù)治療，切除受累腺體，防止惡性轉(zhuǎn)變。

硬皮病口腔病變

硬皮病口面部受累程度相當廣泛，口腔損害可能是系統(tǒng)性受累的前兆。常見的臨床表現(xiàn)包括小口畸形、三叉神經(jīng)病變、口腔干燥、牙周膜增寬、唾液腺功能下降、牙齒脫落等。

定期口腔檢查及護理時非常必要的，可使用含氟化物漱口水等。對合并有口干癥狀者，改善方法同干燥綜合征。