彈性髓內釘微創治療骨盆前環損傷2例報道

陳心敏，林梓凌，李鵬飛，何祥鑫，孫文濤，董 航

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科，廣州 510405)

骨盆前環損傷，特別是恥骨支骨折在老人骨盆骨折中較為常見。隨著我國進入老年化社會，老年人低能量損傷骨盆骨折逐漸多見,且近年發生率有上升趨勢[1]。大量臨床實踐表明對骨盆前環中恥骨支骨折進行早期手術固定非常重要[2]。恥骨支周圍解剖結構復雜，許多重要神經、血管走行，若行傳統切開復位內固定術，易損傷周圍神經、血管，手術風險較高。目前，恥骨上支骨折閉合復位空心釘內固定術已逐步成為骨盆前環骨折的主要固定方式[3-4]。但經皮空心釘內固定仍具有一定的局限性和禁忌證：(1)恥骨上支內側段骨折塊太小，難以用螺釘固定；(2)恥骨上支的髓腔太窄；(3)恥骨上支的弧度過大；(4)肥胖患者，影響進釘方向；(5)嚴重骨質疏松[5]。基于此，筆者試行了2例恥骨上支骨折閉合復位經皮彈性釘內固定術，獲得較滿意的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者1為79歲女性，因“摔倒致左髖部疼痛伴活動受限4 h”入院，左側恥骨支上下支骨折伴左側髖臼骨折，骨折Tile分型為A2型；患者2為74歲女性，因“車禍致全身多處疼痛4 d”入院，雙側恥骨上下支骨折伴骶骨骨折、左側內外踝骨折，骨折Tile分型為C1型。

1.2方法

1.2.1手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。術者立于手術側對側，C型臂X線機置于手術側。根據患者術前X線片及CT資料，對恥骨支骨折行閉合復位，將患者患側髖關節外展外旋，再將患側髖關節內旋內收，手法按壓髂骨翼使骨折端復位。根據患者肥胖程度選擇不同型號針頭進行定位，從恥骨聯合體標志上緣處橫向作1～2 cm小切口，鈍性分離軟組織，直達恥骨聯合下方1 cm；開路確定進釘點及方向：恥骨角稍下方進釘，朝髂前下棘方向置入；透視見位置滿意后，根據患者術前CT三維重建對1枚2.5 mm彈性釘進行預彎并沿著恥骨上支進釘，彈性釘尖端保持與骨盆環縱軸方向一致，到達骨折端后，助手在手術側維持骨折端復位，不斷調整方向使彈性釘通過骨折端到達髂前下棘水平以上為佳；每個步驟根據需要選擇透視骨盆正位、出口位、閉口位、髂翼位，以保證彈性釘置入髓腔內，避免穿出恥骨上支損傷周圍神經、血管。患者1左側恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘(圖1)；患者2左側恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘，考慮增加骨折端穩定性，用同樣的方法同側再置入1根2.0 mm彈性釘，右側恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘(圖2)。

1.2.2術后處理 術后予傷口冰敷、消腫止痛、預防感染及下肢深靜脈血栓等。術后第2天即行患側髖、膝關節功能鍛煉，術后第3天開始坐床邊，術后1周開始部分負重，根據復查X線片骨折愈合情況逐漸增至完全負重。囑患者術后3個月內定期門診復查X線片。

1.2.3評價標準 術前術后疼痛程度采用疼痛VAS評分評定，用Majeed骨盆功能評分評定術后1個月療效，包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)及站立(36分)5部分。滿分為100分，≥85分為優，70～85分為良，55～<70分為可，≤55分為差。

圖1 患者1術中X線片

圖2 患者2恥骨上支術中X線片

2 結 果

患者1置入1枚彈性釘的手術時間約30 min，患者2置入3枚彈性釘的手術時間約60 min。2例患者術前疼痛VAS評分平均為8.0分，術后平均為2.5分，術后疼痛顯著減輕。且未損傷膀胱、股神經、股動靜脈，無感染、斷釘、骨折不愈合等并發癥發生。術后1個月均隨訪。患者1術后第2天復查X線片及CT顯示彈性釘位置可(圖3)，術后1個月復查：髖部功能活動良好，可作部分負重鍛煉。患者2術后第2天復查X線片及CT示彈性釘位置可(圖4)，術后半個月復查X線片顯示內固定穩定，骨折端無明顯移位(圖5)，骨盆部無疼痛，可拄拐行走，術后2個月復查X線片顯示骨折端部分骨痂生長(圖6)。術后1個月患者1恢復可，患者2優。

圖3 患者1術后第2天復查X線片CT

圖4 患者2術后第2天復查X線片及CT

圖5 患者2術后半個月復查X線片

圖6 患者2術后2個月復查X線片

3 討 論

骨盆由前環和后環構成，前環由恥骨聯合連接的恥骨支和坐骨支構成，后環由骶骨和雙側髂骨經骶髂關節連接而成，前后環的骨性結構及韌帶對于維持骨盆環的穩定性非常重要。骨盆環骨折時將導致骨盆不穩定。在骨盆創傷的診斷中，最為重要的是準確判斷骨盆骨折是否穩定，骨盆骨折治療的重點是恢復骨盆環的穩定。前環損傷包括恥骨聯合分離、恥骨上、下支骨折(單側或雙側)、恥骨聯合分離和恥骨支聯合損傷，前環損傷易于診斷，既可以由直接暴力引起，也可以由間接暴力導致[6]。既往學者研究認為，骨盆前環損傷對骨盆穩定影響較小，多采用保守治療。近年來廣大學者逐漸認識到：骨盆前環的穩定能夠充分保證患者早期的部分負重活動。

骨質疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病，我國作為世界上老年人口絕對數最大的國家，人口老齡化日趨嚴重，骨質疏松癥已成為我國不可避免的重要公共健康問題。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，且骨質疏松仍然是骨折的主要原因[7]。骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[8]。近年來，老年人低能量損傷導致骨盆骨折逐漸多見,發生率呈上升趨勢[1]。因此，對于骨盆骨折中較多見的骨盆前環損傷，探索一種新的創傷小、安全、操作簡單的手術方式具有重要意義。

恥骨周圍解剖結構較復雜，傳統的切開復位內固定術創傷大，極易損傷周圍血管、神經和臟器，手術風險較高[9]。現廣大臨床醫師較多采用閉合復位經皮空心釘內固定術，與傳統的切開復位內固定術相比，其具有創傷小、手術時間短、出血少、內固定可靠等優點，臨床上取得較好的療效[10-12]。力學實驗證實恥骨空心釘固定能夠提供力學上良好的固定，生物力學穩定性優于鋼板[13]。但經皮空心釘固定仍有待進一步解決的難題有：(1)最小直徑的空心釘相對于恥骨上支髓腔仍較大，嚴重破壞恥骨支內部骨質，影響骨折端愈合；(2)骨盆前環是曲線結構，直的剛性的空心釘不能完美適應恥骨上支的力學特點；(3)恥骨上支粉碎骨折及近髂恥粗隆處骨折，空心釘固定手術難度大；(4)空心釘固定置入導針時，需與軀體矢狀面成角40°～ 45°，與橫斷面成角20°～ 35°，順行置釘角度與逆行置釘角度相反，但數值相同[14]，術中較難把握進針角度。

相對于空心釘內固定，彈性釘內固定可能在以下方面具有一定優勢：(1)由鈦合金制成，組織生物相容性較好，具有較高的抗疲勞和抗腐蝕能力，對骨組織生長的影響較小，有利于骨折愈合[15]；(2)彈性釘直徑小，可很好地穿行于細長恥骨上支及扁平狀髂骨的髓腔，對髓內骨質破壞小，最大限度保護血運，促進骨折愈合；(3)可塑性好，較完美契合骨盆前環解剖結構，可保持在髓腔內穿過髖臼壁上方到達髂前下棘水平，彈性釘頭部的鉤狀設計可很好地與之錨合，能有效抵抗骨折端的旋轉移位，提供更好的力學穩定；(4)手術過程簡單，進釘時無特殊角度要求，且適用于大部分恥骨上支骨折；(5)對于骨質疏松患者，空心釘把持力較差，退釘風險增加，彈性釘內固定適用“三點支撐”原理，精確把握彈性釘置入位置，對骨質疏松患者亦具有較好手術療效；(6)彈性釘內固定同樣具有手術時間短、創傷小、術中出血少、內固定穩定、手術費用低等優點；(7)經皮彈性釘內固定術極大地緩解了患者疼痛，且術后能早期下地活動，對于老年患者，很大程度上避免了褥瘡、肺炎等并發癥的發生。

相較于患者1術后21 d出現釘道松動，患者2術后1個月隨訪情況良好，對比2例患者的病史、術后情況及影像學資料，其主要原因可能是：(1)患者2左側置入2枚彈性釘，且2枚彈性釘方向不同，承重能力較患者1單枚彈性釘好，內固定更加穩定；(2)患者2左側2枚彈性釘置入髂前下棘水平以上，且彈性釘頭部鉤住髂骨內側皮質，把持力較患者1好，不易退釘。彈性釘內固定治療恥骨上支骨折現病例數量較少，但以下幾點可能有助于增加手術成功率：(1)同側恥骨上支彈性釘可置入2枚，不同方向為宜，更有助于維持骨折端穩定及增加骨盆承重能力，有利于患者術后早期下地活動；(2)彈性釘頭部需置入同側髂前下棘水平以上，彈性釘的頭端、尾端、髖臼壁段形成“三點支撐”，可降低退釘風險；(3)彈性釘頭部可鉤住髂前下棘水平以上髂骨內側皮質，增加彈性釘把持力；(4)彈性釘選擇2.0 mm或2.5 mm為宜，直徑過大不易塑形且對髓腔破壞大，直徑過小不利于維持骨折端穩定，增加退釘及斷釘風險。

經臨床初步觀察，閉合復位經皮彈性釘內固定治療骨盆前環損傷具有一定的療效，但仍需進一步探索。目前更多臨床資料和病例數量都在積累統計中，準確評估療效還需要更進一步觀察與臨床及實驗研究，長期臨床效果及手術治療技巧還需要更深入的研究。