初級創(chuàng)傷救治模式在提高PCI患者主要照顧者心肺復蘇知信行和技能中的應用

陶品月，黃惠橋△，潘 曉，李 宏，李高葉，趙孟利

(1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，南寧 530021)

目前，我國心血管病患者約2.9億，其中，冠心病患者約1 100萬，每年行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者超過56萬例[1]。雖然PCI能有效地恢復相關梗死動脈血流，使心肌梗死癥狀立即改善，但疾病危險因素仍然存在，使得術后出現(xiàn)再次狹窄的風險依然較高，患者有可能發(fā)生猝死等嚴重事件[2]。我國每年死于心臟驟停(CA)的患者約55萬，其中，心血管疾病最為常見，其搶救成功率低于1%[1]，遠不及美國的12%[3]。CA絕大部分發(fā)生在患者家中[4]，患者主要照顧者作為患者特殊的家屬，因與患者長期生活且負責照顧患者，通常情況下為患者發(fā)生CA時的第一個發(fā)現(xiàn)者[5]，若患者家屬可在第一時間內實施心肺復蘇(CPR)，患者將獲得有效救治[6]。但相關的研究表明，我國冠心病患者家屬CPR培訓率低，僅為4.2%～11.4%[7]，遠低于其他國家的46%[8]，這是導致我國院外搶救成功率低的根本原因所在。因此，為改善院外搶救成功率，對PCI患者主要照顧者開展CPR培訓顯得非常重要。但對該群體開展CPR培訓尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的模式[9]。初級創(chuàng)傷救治(PTC)是在發(fā)展中國家推廣使用得較多的醫(yī)學教育項目[10]。PTC包括講座、技能傳授、情景模擬、小組討論這4種方式，已被應用于醫(yī)護人員的培訓[11-12]，但PCI患者主要照顧者群體的PTC培訓未見相關報道，因此，本研究探討了將PTC模式應用于該群體的CPR培訓，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 用便利抽樣法選取2017年4-10月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科住院的符合納入標準的PCI患者主要照顧者120例作為研究對象。納入標準:(1)初次行PCI術患者的家屬，包括患者父母、配偶、子女等，每日照顧患者的平均時間大于或等于4 h且連續(xù)照顧時間大于或等于2周；(2)文化程度為小學以上；(3)年齡18～70歲；(4)簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的生理、心理或精神疾病者。

1.2方法

1.2.1培訓內容 參考《2015年AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》，對PCI患者主要照顧者進行CPR理論及技能培訓。

1.2.2培訓資質 培訓人員需參與并通過PTC及CPR培訓，獲得相應教師資質。

1.2.3培訓方法

1.2.3.1培訓前準備 因PTC培訓模式屬于小班教學形式，每期的人數(shù)在20人以內，而每天行PCI術的患者約6人，符合小班教學要求，能確保培訓效果。講座準備：按授課內容準備課件，同時收集參加培訓的PCI患者主要照顧者的資料，制作名字牌。技能傳授準備：備好模擬人和簡易呼吸器囊，檢查功能狀態(tài)。情景模擬準備：根據(jù)非醫(yī)學人員的特質準備簡單、常見的案例腳本并練習。小組討論準備：確定主題，準備好場地。

1.2.3.2培訓前考核 向PCI患者主要照顧者發(fā)放《心肺復蘇知信行量表》，評估其培訓前的CPR知信行的水平，并考核CPR技能。

1.2.3.3開展培訓 PCI患者術后第2天對照顧者進行CPR培訓，培訓地點為廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科教室。具體培訓流程為見圖1。

1.2.3.4培訓后考核 考核照顧者的CPR技能并向其再次發(fā)放《心肺復蘇知信行量表》，評價培訓后CPR知信行技能得分情況。

圖1 培訓流程

表1 CPR知信行量表

問卷知識、態(tài)度、行為3個部分的平均內容效度指數(shù)分別為0.987，0.972和0.979，問卷總體0.981，Cronbach′s α值分別為0.771,0.775,0.739,問卷總Cronbach′s為0.78

1.3評價工具

1.3.1CPR知識、態(tài)度、行為調查問卷 使用王中麗等[13]設計的CPR知信行調查表，該問卷包括兩部分內容，第1部分為患者主要照顧者的一般資料， 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、與患者的關系，是否聽說過和接受過CPR培訓等；第2部分為CPR知信行量表，包括3個方面內容，見表1。

1.3.2公眾CPR技能評價表 該表由謝美蓮等[14]研制，共有7個部分24個條目，關鍵條目17個，所有條目CVI均為1，全部條目的CVI平均值均為1， Kappa值為0.61～1.00，抽樣效度為93%。所有條目均有2個答案備選，正確得1分，錯誤得0分，總分24分，總分大于或等于20分為合格。

2 結 果

2.1問卷回收情況 本研究向PCI患者主要照顧者發(fā)放問卷124份，全部回收，剔除無效問卷4份，有效問卷120份，有效率96.77%。

表2 120例PCI患者主要照顧者一般資料

續(xù)表2 120例PCI患者主要照顧者一般資料

2.2主要照顧者一般資料 本研究中，PCI 患者主要照顧者120人，男56人，女64人，年齡23～67歲，平均(43.23±11.12)歲，其余一般資料見表2。

2.3主要照顧者CPR知信行技能最高、最低分情況 120名PCI患者主要照顧者培訓前后CPR知識、態(tài)度、行為、知信行、技能最高分和最低分情況，見表3。

2.4主要照顧者培訓前后CPR知信行技能得分比較 120例PCI患者主要照顧者培訓后CPR知識、態(tài)度、行為、知信行、技能得分與培訓前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 主要照顧者CPR知信行技能最高、最低分情況(分)

表4 主要照顧者培訓前后CPR知識、態(tài)度、行為、技能得分比較分)

2.5主要照顧者培訓前后CPR知識、技能合格率比較 120名PCI患者主要照顧者培訓后CPR知識、技能合格率與培訓前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 主要照顧者培訓前后CPR知識、技能合格率比較[n(%)]

2.6120名PCI患者主要照顧者培訓前后實施CPR的信心和可能性的中位數(shù)比較 見表6。

表6 PCI患者主要照顧者培訓前后實施CPR信心和可能性中位數(shù)比較(分)

3 討 論

3.1運用PTC模式培訓CPR對PCI患者主要照顧者知識的影響 采用PTC模式對PCI患者主要照顧者進行CPR培訓，照顧者的知識得分明顯高于培訓前，這得益于PTC的培訓方式和培訓內容。PTC在醫(yī)學專業(yè)人員中的運用效果佳。PTC的講座有別于常規(guī)的小講課，首先為每位參與者訂做了名字牌，參與者按名字就座，這使得家屬有種被重視的儀式感，瞬間好感度上升，而學習興趣亦會油然而生。并且講座時講者重視平衡積極表現(xiàn)和內向不愛表達的參與者，讓其都能有機會進行互動，課堂氛圍較活躍，調動其積極性則使授課效果更佳；而講課的內容為CPR指南更新的知識，通過對新知識的學習，不但可獲得CPR相關知識，也能對以往學過的CPR知識進行及時更新，進而使照顧者在考核時CPR知識得分得以提高。這也提示：應對PCI患者主要照顧者進行CPR培訓，并且不斷探索更有效的培訓方法和模式，以盡可能地提高培訓效果。

3.2運用PTC模式培訓CPR對PCI患者主要照顧者態(tài)度的影響 通過運用PTC模式對照顧者進行CPR培訓，照顧者對實施CPR的意愿態(tài)度有了較大程度的改變，可能的原因是：在培訓中反復強調 “時間就是生命、時間就是心肌”的急救時效性；另外，PTC模式中的小組討論環(huán)節(jié)是就“如何在院外實施CPR”展開討論，討論時由培訓老師作為小組長，提出主題，鼓勵所有參與者就主題發(fā)表自己的看法，通過在不斷地討論中交流見解，使照顧者的施救態(tài)度得以正向引導，討論完畢，由培訓者進行總結，再次強調第一目擊者施救的重要性。

3.3運用PTC模式培訓CPR對PCI患者主要照顧者行為的影響 研究結果表明，照顧者在培訓前后對實施CPR的行為得分均較高，照顧者在患者發(fā)生病情變化時愿意對患者進行CPR，這與BOULAND等[15]的研究結果類似，可能原因為本研究PCI患者主要照顧者施救對象為自己的親屬，不需要擔心實施搶救后有可能被訛詐、被投訴等風險，故相對于陌生人，施救對象為家庭成員者更愿意實施CPR。對比培訓前，培訓后CPR實施行為顯得更積極，原因可能是CPR知識、態(tài)度、行為三者之間為正相關關系，即CPR知識得分越高，實施CPR的態(tài)度越好，CPR實施行為越積極[16]。PTC模式分為講座、技能傳授、小組討論、情景模擬4種方式，為多元化培訓方法，該方法依據(jù)不同的培訓內容采取合適的培訓方法，多種培訓方法結合應用具有較強的吸引力和靈活性[17]。講座環(huán)節(jié)將CPR指南更新的最新知識傳授給PCI患者主要照顧者，進而使其知識得以提高，而技能傳授環(huán)節(jié)則注重對前面所學的CPR內容進一步鞏固，小組討論環(huán)節(jié)更深層次地探討了在院外該怎樣更好地實施CPR，討論過程中反復強調早期施行CPR的重要性，情景模擬環(huán)節(jié)更是將前面所學的CPR理論知識融入形象的案例演練中，便于照顧者記憶和指導實際操作。以上均為照顧者獲得CPR理論知識打下了堅實的基礎，而具備扎實的理論基礎，則能增強照顧者的施救態(tài)度，進而更有信心去實施CPR。

3.4運用PTC模式培訓CPR對PCI患者主要照顧者技能的影響 本研究結果顯示，采用PTC模式對照顧者進行CPR培訓，培訓后的技能得分較培訓前高。原因可能是PTC培訓模式中的技能傳授有關鍵4步驟:示教者操作→示教者操作、講解→ 示教者操作、照顧者講解→照顧者操作和講解，通過對CPR操作4大步驟的多次示教和反復操作，照顧者會處在一定的緊張氛圍中，而這種氛圍可利于照顧者集中注意力，而往往專注地參與某件事則會使培訓效果更佳，進而可提高照顧者的CPR技能得分；情景模擬則將單項技能的CPR融入到臨床中常見的心臟驟停案例，使其對CPR印象深刻，易于記憶。PTC模式最大的特色和優(yōu)勢是將4種方式有效結合起來加以運用。李燕等[18]對163名麻醉科和急診科學員進行調查，有超過90%的參與者認為PTC課程設置新穎，學習氛圍濃厚，教學模式比較人性化，該模式在注重理論與操作的標準化、規(guī)范化、國際化的同時，具有很強的針對性和實用性，能使參與者能夠理論結合實際，在“實戰(zhàn)”中學到CPR急救技能。

3.5運用PTC模式培訓CPR對PCI患者主要照顧者施救信心的影響 信心的獲得是源于具有扎實基礎之上的。經過培訓后照顧者的CPR理論知識、技能得分均有較大提高，并且因為獲得了急救知識和技能，照顧者的施救信心大增，無論是對家屬還是陌生人施行CPR的態(tài)度均積極，這可能與PTC的4種培訓方式各有優(yōu)勢，使照顧者的理論知識和技能均得到了培訓和強化，使其清楚救人具有很重要的時效性，且通過培訓照顧者的理論知識和技能得以提高，這使照顧者更有信心做好CPR。

本研究作為PTC模式應用于PCI患者主要照顧者CPR培訓的重要探索，取得了一定效果。但研究采用的是單組自身前后對照的類實驗設計方法，推廣性受到一定的限制。課題組在往后的培訓中將采用隨機對照實驗設計方案，在更多的高危猝死患者主要照顧者乃至家屬、保姆中應用以擴大樣本量，提高研究的推廣性，并且本研究僅進行了培訓前后的效果比較，尚未進行長期的跟蹤調查，接下來的研究將對培訓后的技能保持進行探索，探討PTC培訓模式的長期效果。總而言之，本研究對探索出成熟的適合PCI患者主要照顧者CPR培訓模式具有一定價值和指導意義。