原發性顱內Rosia-Dorfman 病3例并文獻復習

丁江偉，周 剛，丁大領，陳 晨，孫劍瑞，王樹凱△

(鄭州大學第一附屬醫院:1.神經外科；2.磁共振室，鄭州 450052)

Rosia-Dorfman病又稱竇組織細胞增生伴巨淋巴結病(sinus histocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)，是一種罕見、特發的良性組織增生癥，約25%～40%的患者發生于節外，原發于顱內者較為罕見。中樞神經系統RDD因部位多變、影像學與組織學特征不明顯，易被誤診、漏診，為提高對本病的認識，筆者就鄭州大學第一附屬醫院2015年9月至2017年9月收治的3例原發性顱內RDD病例并文獻復習，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1：患者男，36歲，以“頭暈9 d”為主訴入院，查體無明顯異常，MRI平掃左側顳葉可見團片狀稍短T1、T2信號，周圍可見斑片狀長T1、T2信號，磁共振液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)像呈高信號，磁共振彌散加強成像(DWI)輕度彌散受限呈稍高信號。增強后呈均勻強化，病變大小32 mm×20 mm×21 mm，臨近腦膜可見線樣強化影，初步診斷為腦膜瘤(圖1～3)，免疫組化染色結果見表1。

病例2:患者女，61歲，以“突發暈厥9 d、惡心嘔吐6 d“為主訴入院，入院查體：欠配合，神志模糊，表情痛苦呈急性面容，雙眼視物障礙，四肢肌力約Ⅳ級，肌張力正常，雙側瞳孔對光反射正常，直徑約3.0 mm，四肢病理反射正常。頭顱MRI回示左側小腦半球及小腦蚓部可見團塊狀混雜(長短T1混雜、稍長T2信號)，黑水像高信號，DWI高B值部分擴散受限呈高信號，病變周圍可見片狀水腫信號影、中腦、橋腦及四腦室可見明顯受壓，病變累及部分右側小腦半球。增強：左側小腦半球及小腦蚓部病變呈不均勻高低信號，大小約35 mm×46 mm×30 mm。免疫組化染色結果見表1。術后組織病理提示小腦占位部分腦組織伴出血、壞死，并見較多組織細胞、淋巴細胞浸潤。初步診斷腫瘤伴出血(圖4～6)。

A:T1加權軸位增強掃描;B:T1加冠狀位增強掃描;C:T1加權矢狀位增強掃描;D：FLAIR像呈高信號

圖1 病例1術前MRI(左側顳葉占位)

圖2 病例1術后組織病理結果

A:T1加權軸位增強掃描;B:T1加冠狀位增強掃描;C:T1加權矢狀位增強掃描

圖3 病例1術后8 d復查MRI

A：T1加權軸位平掃;B：T2加權軸位平掃;C：FLAIR像呈高信號;D：DWI輕度彌散受限呈稍高信號;E:T1加權軸位增強掃描;F:T1加冠狀位增強掃描;G:T1加權矢狀位增強掃描

圖4 病例2術前MRI(左側小腦半球及蚓部病變)

圖5 病例2術后組織病理結果

A:T1加權軸位增強掃描;B:T1加冠狀位增強掃描;C:T1加權矢狀位增強掃描

圖6 病例2術后15個月復查MRI

病例3:患者男，53歲， 以“枕部疼痛6個月”為主訴入院，診斷高血壓1年，規律口服吲達帕胺，血壓控制良好，查體未見明顯神經系統異常，頭顱MRI及磁共振血管成像(MRA)：右側枕部實性占位，考慮腦膜瘤(圖7～9)；MRA提示右側枕部病變與右側橫竇與竇匯交界區關系密切，增強后呈均勻強化。術后組織病理提示部分區域纖維組織增生，伴較多淋巴細胞、泡沫細胞浸潤及血管增生。免疫組化染色結果見表1。

A：T1加權軸位平掃;B：T2加權軸位平掃;C、D:軸位及冠狀位增強掃描可見病變明顯均勻強化

圖7 病例3術前MRI示(右側枕部病變)

圖8 病例3術后組織病理結果

A:T1加權軸位增強掃描，B:T1加冠狀位增強掃描

圖9 病例3術后2個月復查MRI

1.2方法 3例患者均開顱顯微鏡下全切病變，術后病變常規送檢病理。

2 結 果

3例患者僅行顯微外科手術治療，術后未應用任何激素或化療藥物輔助治療。術后病理檢查為RDD(圖2、5、8)，術后免疫組化S-100蛋白和CD68陽性(表1)，術后復查頭顱MRI檢查其中2例病灶完全消失(圖6、9)，其中1例術后8 d復查MRI顯示環形病灶(圖3)，因未進行長期影像學隨訪無法判斷其病灶有無復發。

表1 3例原發性顱內Rosia-Dorfman 病免疫組化染色結果

3 討 論

RDD是一種竇組織細胞增生伴巨淋巴結病，由ROSAI和DORFMAN于1969年根據其報到病例病理將其命名，其發病原因不明,可能與病毒感染和免疫缺陷有關，如EB病毒、人類免疫缺陷病毒等，多以無痛性淋巴結腫大為首發特征，同時可伴有發熱、白細胞升高、紅細胞沉降率(ESR)加快及多克隆高丙球蛋白癥[1]。RDD好發于女性且兒童、青年人，常累及淋巴結，中樞神經系統受累者少見(小于5%)[2]，目前國內外報道約222例[3-4]。

原發性中樞神經系統RDD好發于大腦凸面、矢狀竇、巖斜區，罕見于鞍上[5]，癥狀常與病變壓迫臨近組織或顱內壓增高等有關，如頭暈、頭痛、肢體無力、癲癇發作、視力喪失、下丘腦-垂體軸功能障礙(如尿崩)等[3]。盡管有90%的RDD患者存在無痛雙側頸部淋巴結腫大，但對于原發性顱內RDD者該表現并不常見[4]。本組病例以頭暈、頭痛為主要癥狀，無明顯特異性。

影像學檢查多表現為顱內腦實質外的單發腫塊，亦可多發，與硬腦膜及大腦鐮、小腦幕等結構關系密切，好發于幕上，易被誤診、漏診。本組病例2例位于幕上(1例位于左側顳極，另1例位于右側枕部病變，術前均誤診為腦膜瘤)，1例位于幕下小腦半球，術前診斷腫瘤伴卒中。RDD影像學上常侵襲硬腦膜、血管竇和骨[6]， CT顯示均勻的高密度影，增強明顯強化，這可能與周圍的血管源性水腫有關，典型的RDD沒有相關鈣化[7]。MRI表現為T1WI等信號，T2WI低信號，增強后均勻強化，可見腦膜尾征，部分可見邊緣呈“偽足樣”。病變外周T2WI等-低信號，中心T2WI呈更低信號，部分可見病變沿中線對稱分布，這可能是本病的特征性表現[8]。T2WI低信號強度是鑒別RDD與腦膜瘤的關鍵特征,T2WI低信號強度可能與巨噬細胞在活動吞噬過程中產生的自由基有關[7]。該組誤診為腦膜瘤的病例中T1WI長信號，T2WI長信號增強后明顯均勻強化，臨近腦膜可見線樣強化影，不具有明顯特征性表現。值得注意的是該組病例中其中1例位于幕下小腦半球腦實質性的病變伴發出血，臨床上極為罕見。影像學上RDD易被誤診為腦膜瘤，故應將其相鑒別：腦膜瘤好發于中年女性，一般表現為等T1T2信號，注入增強劑后均勻明顯強化，DWI上呈等信號。

RDD確診最終依賴病理結果，組織學特點是不同形態的組織細胞、大量成熟的漿細胞、淋巴細胞組成的“明暗相間”結構。文獻報道免疫組化：S-100(+)，CD68(+)，CD1a(-)，Vimentin0(+)、CD1a(-)、SMA(-)、CD34(-)，其中CD1a(-)是朗格漢斯細胞組織細胞增多癥的標志，本組患者免疫組化顯示：S-100(+)，CD68(灶+)，CD1a(-)與文獻[9]報道基本一致。組織病理學鑒別診斷包括淋巴瘤、漿細胞肉芽腫、血漿細胞豐富的腦膜瘤和朗格漢斯細胞組織增生癥。

RDD常見的治療方法是手術、類固醇、放療和化療。外科手術是原發性RDD首選，手術腫瘤全切是最佳治療方法[6]，但當病灶臨近重要功能區或與周圍組織粘連時很難全部切除，應行次全切或部分全切。PETZOLD等[10]報道有14%的患者術后腫瘤復發或再生長，對于術后腫瘤殘余患者激素是目前首選治療措施。CAMP等[11]收治1例31歲顱內多發RDD青年女性患者，行手術治療，除了術后5 d的地塞米松外，未接受進一步的積極治療。術后10周和12個月的影像學檢查顯示所有3個病灶消失,MCPHERSON等[12]治療1例術后殘余病灶患者，給予激素后復查病變消失、癥狀緩解，皮質類固醇藥物應被認為是治療中樞性RDD的有效選擇。部分文獻[13]報道放療也是有效的治療策略。PULSONI等[14]對12例無顱內侵犯系統性RDD患者的治療結果進行了回顧性分析，其中2例經MTX和6-MP治療患者均有效。SANDOVAL-SUS等[5]對1例RDD患者給予MTX和6-MP治療，并取得了部分緩解，MTX與6-MP可能在中樞神經系統疾病患者中是有效的。本組3例患者僅行手術切除處理，術后未給予激素或化療藥物處理，術后恢復良好，該組3例病例中2例術后分別2個月、15個月復查MRI未見病變復發，另1例患者隨訪僅術后8 d復查MRI顯示環形病灶，電話隨訪未訴不適，但因未長期影像學隨訪無法判斷其病灶有無復發。

總之，顱內原發性RDD罕見，根據術前MRI增強部分可見邊緣呈“偽足樣”，病變外周T2WI等-低信號，中心呈更低信號，部分可見病變沿中線對稱分布，可考慮該病診斷，組織病理提示淡染的組織細胞、漿細胞和淋巴細胞組成的背景伴纖維化,同時組織細胞內有多量吞噬的淋巴細胞,免疫標記顯示組織細胞表達S-100蛋白和CD68可助診斷該病，治療以手術為主，可以輔助激素治療，預后較好，放化療效果有待進一步考證。